发布答案： 结节病：此病为原因不明的全身性肉芽肿疾病。多侵犯肺门、纵隔淋巴结、肺组织、皮肤，眼、腮腺、肝脾也可受累，偶见心、脑受累。本病进展缓慢，缓解与复发常交替出现，有些患者无明显症状，仅在体检行胸部X线检查时发现。本病可有咳嗽、长期低热、厌食、消瘦，胸部体征不明显。可有不同部位皮疹，皮疹可为蜡黄色的粟粒结节，有的呈苔癣状，凸起或平的光滑的紫红色斑疹或丘疹，可有皮肤结节，肝脾淋巴结肿大，手足X线检查可见多发性囊性骨变化，临床见指（趾）末节肿大，心脏受累可出现传导阻滞、束枝传导阻滞、频发室性早搏、心电图ST-T改变，肾脏受累可出现蛋白尿、血尿、管型及高钙血症。实验室检查可见高蛋白血症、血沉增快、嗜酸细胞增多、血钙增高、碱磷酶增高及血浆血管紧张素转化酶（SACE）浓度升高，OT、PHA试验大多阴性。诊断可行Kveim试验，即以结节病组织作抗原行皮内注射，如局部在4～6周出现结节性肉芽肿，即为阳性；还可行SACE活性测定，本病活动时SACE活性有75％病例增高；另外有条件可行支气管肺泡灌洗，即使病变不严重，其中也可见大量淋巴细胞，主要是T细胞。本病激素治疗有效。结合本例慢性经过、反复发作，并有皮疹、皮下结节，肝脾肿大，肺浸润、肺内结节病灶，高钙血症，碱性磷酸酶增高，血沉增快，γ-球蛋白、IgG增高等及激素治疗有效均符合结节病的诊断。综上所述，我们考虑诊断是结节病，还需进行Kveim试验、SACE活性测定或组织病理活检以进一步证实该病。

没有积分！很可惜不能看到各位前辈的分析！

这个病例有个突出的特点：抗生素无效，激素特效。这个可以排除肿瘤白血病和结核，应该是免疫系统病变。有一个病例，我记忆深刻http://www.iiyi.com/med/viewthread.php?tid=1083084&rpid=1650042&ordertype=0&page=1#pid1650042他最后诊断是韦格纳肉芽肿，这个病例与他相似，都有胸片类似症状和结节肝脾大心脏损害，可韦格纳肉芽肿是以坏死性血管炎为特征的疾病，常形成鼻窦炎肺浸润肾损害综合症，显然不是一个病。感觉红斑狼疮也不是。 再重新查找阳性体征：黄疸，出血，血尿，体表多出淋巴结肿大，周期出现发热皮疹咳嗽的症状，苔藓皮疹和结节，心脏损害，肝脾大B超：肝弥漫性损害，X线片：右肺门处见2 cm大小圆形结节状影，密度较高，双肺内可见类似粟粒样阴影，部分呈网点状。高血脂，高血钙。 根据，结节、胸片、高血钙、肝脾大，本病例初步诊断：结节病。还要进行结节活组织检查，再查血浆血管紧张素转化酶和Kveim试验。

很复杂，猜！ 一：病例特点即诊断依据：多系统、长时间、进行性加重的慢性疾病。尤其以慢性肝脾肿大、肺内结节并抗菌素治疗无效的发热咳喘、皮疹、肝功能破坏、体液免疫（IG-G高）和细胞免疫异常（CD4/CD8比例倒置）、血沉快、心电图异常。激素治疗特效！ 二：诊断结缔组织，这类疾病为多系统、慢性进行性、诊断缺乏特异性。诊断和鉴别诊断： 1、系统性红斑狼疮，理由如上，抗核抗体和抗双链——DNA抗体等有助诊断。 2、幼年型类风湿，全身型——Still病，也可以有以上全身多系统损害，但以发热、皮疹、关节痛、白细胞异常增高为特点。排它诊断。 3、韦格纳肉芽，韦格纳肉芽肿临床表现多样，也是累及多系统。表现为发热、鼻粘膜的溃疡出血、咳嗽咳血、小便异常等。典型的韦格纳肉芽肿有三联征：上呼吸道、肺和肾病变，最终确诊靠活组织病理。

诊断： 肺结核； 药物性肝炎 诊断依据： 1、主要症状：长期低热、乏力、咳嗽、体重减轻为主；胸X线片：右肺门处见2 cm大小圆形结节状影，密度较高，双肺内可见类似粟粒样阴影，部分呈网点状； 2、面颊部及下胸部可见2 mm大小苔癣样皮疹及1 cm大小节结、多处淋巴结稍肿大；心律过速，杵状指；肝肿大、黄疸； 3、实验室检查：胸X线片：1）右肺门处见2 cm大小圆形结节状影，密度较高，双肺内可见类似粟粒样阴影，部分呈网点状；2）ESR104>25血沉增快； 鉴别诊断： 长期发热伴出血的要鉴别排除急性白血病和再生性障碍贫血；两者都会表现出贫血，检查血红蛋白和血小板正常，可排除； 低热和体重减轻也见于甲亢，但未见眼突征和颈部肿大，基础代谢增加，食欲增加，交感N兴奋，不会出现无力感，需加T3和T4检查排除； 空腹血糖正常可排除糖尿病；大便未找到寄生虫卵可排除寄生虫病，。HBsAg、HA-IgG阴性排除甲肝；

请各位会员一定要仔细分析病例，最好能用自己的知识和思路去分析并下结论，这样得出的结论不论正确与否，只要言之有理就会得到加分，反之，仅空洞的一个诊断依据不足时不能得到加分。

诊断：结节病 依据： 1.慢性经过、反复发作， 2.并有皮疹、皮下结节，肝脾肿大，肺浸润、 3.肺内结节病灶，高钙血症，碱性磷酸酶增高，血沉增快，γ-球蛋白、IgG增高等 4.激素治疗有效 鉴别 (1)类脂质代谢异常：属遗传病，主要有高雪病和尼曼-匹克病。尼曼-匹克病B型，各年龄均可起病，有肝脾肿大等内脏损害，血脂过高，无神经系统症状，且病情进展缓慢，似与本例相仿。但本例骨髓无异常细胞，激素治疗有效，可基本除外这类疾病。(2)组织细胞增生症X：现称郎格罕细胞组织细胞增生症。这组疾病一般分为勒-雪综合征、韩-薛-柯综合征、骨嗜酸肉芽肿三种类型。本例幼儿期起病、病程较缓慢，肝脾明显肿大，肝功异常、黄疸，胸部X线可见网点状阴影，故可考虑韩-雪-柯综合征。（3）血行播散性肺结核”本例有发热、咳嗽、乏力、胸部X线双肺内有类似粟粒样阴影，似可考虑血行播散性肺结核，但本例呈慢病程，病程长达4年，OT阴性，未经抗结核治疗好转，可除外。 治疗：可应用肾上腺皮质激素、硫唑嘌呤及细胞毒类药物治疗。严重者可手术治疗。

诊断：结节病 依据：3岁起病，4年病程，累及多个脏器。实验室检查阳性发现有ESR明显加快、肝功能异常、γ-球蛋白增高、血钙及碱性磷酸酶增高、细胞免疫低下、胸X线片示右肺门处见2 cm大小圆形状影，双肺见类似粟粒样阴影。心电图有左前束枝阻滞。腹部B超示脾肿大、肝弥漫性损害。治疗用抗生素无效，激素有效。 鉴别诊断：：①血钙增高：若考虑为大量溶骨所致，本例除有杵状指外，无其他骨损害表现。②皮疹和皮下结节：皮疹不典型，皮下结节亦少见于组织细胞增生症。(3)系统性红斑狼疮：结合我国制定的狼疮13条诊断标准可除外。(4)结核病：本例有发热、咳嗽、乏力、胸部X线双肺内有类似粟粒样阴影，似可考虑血行播散性肺结核，但本例呈慢病程，病程长达4年，OT阴性，未经抗结核治疗好转，可除外。

1、结节性多动脉炎 依据：腹部包块，随后即出现咳嗽、气喘、发热及面部、胸部皮疹，症状持续5～6天自行缓解，但间隔半月余再次发作，如此多次反复，给予抗生素治疗无效。近4月来腹部肿块逐渐增大，并伴鼻衄。1周来皮肤及巩膜发黄，尿色呈深茶色！皮肤及巩膜黄染，颈前、颌下、腋下及腹股沟等处淋巴结呈黄豆大小，活动，无压痛。腮腺无肿大。面颊部及下胸部可见2 mm大小苔癣样皮疹及1 cm大小皮下结节。扁桃体轻度肿大。胸廓对称，心界无扩大，心律齐，心音有力，心律120次/分，未闻杂音。双肺未闻音。腹膨隆，肝于肋下缘可及6 cm、剑突下11 cm，质中等硬，表面光滑无结节，无压痛。脾于肋下缘11 cm，质中等硬，无触痛。腹部叩诊无移动性浊音。指端呈杵状，余无异常。　血红蛋白134 g/L，红细胞3.6×1012/L，白细胞14.4×109/L，中性粒细胞0.69，淋巴细胞0.26，嗜酸细胞0.05，血小板计数100×109/L，网织红细胞0.012。尿胆红素阳性，大便未找到寄生虫卵。ESR 104 mm/1 h。肝功能：ALT 8 335 nmol/(s.L)，AST 3 817 nmol/(s.L)，胆红素153.12 μmol/L。HBsAg、HA-IgG阴性。空腹血糖4.41 mmol/L。甘油三酯2.1 mmol/L（正常0.23～1.24 mmol/L），胆固醇65 mmol/L（正常3.2～5.2 mmol/L），血钙5.6 mmol/L（正常2.2～2.8 mmol/L），血磷1.1 mmol/L（正常1.3～1.8 mmol/L），碱性磷酸酶88 U（金氏）。血浆蛋白63 g/L，白蛋白36 g/L，球蛋白27 g/L；蛋白电泳：白蛋白0.42，γ-球蛋白0.28，α1-球蛋白0.08，α2球蛋白0.11，β球蛋白0.11。IgA 1.4 g/L，IgG 18.5 g/L，IgM 0.4 g/L。T细胞45%，CD3 48%，CD4 28%，CD8 32%，CD4/CD8 0.87/1，B细胞8.2％，淋巴细胞转化试验52％，PHA皮试阴性，OT阴性。血、尿CMV抗体、黑热病补体结合试验、卡松尼皮试、肝吸虫皮试均阴性。骨髓增生活跃，粒红比为3.4∶1，各系形态及比例正常，未见异常细胞。心电图：左前束枝阻滞。钡剂食道X线：未见静脉曲张。胸X线片：右肺门处见2 cm大小圆形结节状影，密度较高，双肺内可见类似粟粒样阴影，部分呈网点状，性质待查。腹部B超：肝弥漫性损害，未见占位病变，脾肿大，回声均匀，胆系未见异常。　 鉴别诊断：1、系统性红斑狼疮 2、嗜酸性肉芽肿 3、原发性脾脏结核（初发）

一诊断：结节病 二依据：本病抗生素治疗无效激素治疗有效，结合本例慢性经过、反复发作，并有皮疹、皮下结节，肝脾肿大，肺浸润、肺内结节病灶，高钙血症，碱性磷酸酶增高，血沉增快，γ-球蛋白、IgG增高等均符合结节病的诊断。 三鉴别：肺结核，系统红斑狼疮