【病案介绍】
主诉
患儿，男，10岁。
面色苍黄，间断鼻出血，全身皮肤出血点1月余。
现病史
1月前发现颜面苍黄，口唇发白，继之鼻血出，经纱条鼻腔填塞方可停止，随后发现皮肤出血点，初为针尖大小，渐增大如黄豆大小，随来本院儿科住院，经骨髓穿刺确诊为"急性白血病M4a型".给予DEA（柔红霉素、足叶乙甙、降糖胞苷）化疗并给予输新鲜血浆200ml,丙种球蛋白2.5g等支持治疗，共住院10天自动出院，近2日来又出现鼻血及皮肤出血点，随再次入院。病程中精神食纳尚可，大小便正常，无头痛、呕吐，无发热、咳嗽、呕血、便血等。
查体
T：37.6℃，P：98次/分，R：24次/分，BP：15/10mmHg
kpa,发育正常，营养中等，神志清、精神差，颜面、皮肤苍黄，四肢躯干可见大小不一皮肤出血点及瘀斑，压之不褪色，略高出皮面，双颔下、右侧颈部可触及数个黄豆大小淋巴结，无粘连及触痛，头颅无畸形，睑结膜苍白，口唇、牙龈苍白，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。腹软，肝肋下未触及，脾肋下约3cm,质软。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
1.血常规：WBC2.7×109/L,L55.8%,N25.2%,M19%,RBC1.86×1012/L,Hb60kg,PLT6×109/L2.末梢血涂片：3.尿、粪常规：（-）4.骨髓象：
【诊治过程】
鉴别诊断
发病早期症状不典型，特别是白细胞数正常或减少者，其血涂片不易找到幼稚白细胞时，可使诊断发生困难。须与以下疾病鉴别。1.再生障碍性贫血本病血象呈全血细胞减少；肝、脾、淋巴结不肿大；骨髓有核细胞增生低下，无幼稚白细胞增生，组织细胞增多；2.传染性单核细胞增多症本病肝、脾、淋巴结常肿大；白细胞数增高并出现异型淋巴细胞，易于急性淋巴细胞白血病混淆。但该病病程经过一般良好，血象多于1个月左右恢复正常；血清嗜异性凝集反应阳性；骨髓无白血病改变。（图28-7）3.类白血病反应为造血系统对感染、中毒和溶血等**因素的一种异常反应，以外周血出现幼稚白细胞或白细胞数增高为特征。当原发疾病被控制后，血象即恢复正常。此外，根据血小板数多正常；白细胞中有中毒性改变，如中毒颗粒和空泡形成；中性粒细胞硷性磷酸酶积分显著增高等，可与白血病区别。4.风湿性关节炎5.有发热、关节疼痛症状者易于风湿性关节炎混淆，须注意鉴别。
诊治经过
入院后给予输新鲜血、及止血、预防感染，口服生血尔等治疗，第2天鼻血止，皮肤出血点渐退，第6天复查血常规，WBC2.8×109/L、L52%、N29.2%、RBC2.42×1012/L、Hb71g/L、PLT751×109/L,第8天行HOAT化疗，同时输血、碱化、水化等治疗。
诊断结果
急性白血病（leukemia）
诊断依据1.反复鼻出血，皮肤出血2.贫血3.骨髓检查急性白血病M4a型
诊断要点：1.贫血2.出血3.感染4.肝、脾、淋巴结肿大5.末梢血可见幼稚细胞6.骨髓检查是确诊的重要依据。骨髓象为该类型白血病的原始及幼稚细胞极度增生。
病例来源：爱爱医
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