四肢乏力5个月，瘫痪1小时，请您会诊
杨俊标内科-普通内科 医师
更新时间：2013-07-17 21:48
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【病案介绍】
主诉
患者，女性，59岁，因“四肢乏力5个月，瘫痪1小时”入院于神内。
查体
T：36.5℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
神志清，疲倦面容，音低无力，清楚。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。瞳孔等大正圆，鼻唇沟无偏曲，伸舌居中，龋齿。颈软，无抵抗，双肺清，心界不大，HR110次/分，律整，未闻及杂音。腹软，无压痛，反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿。生理反射存在，肌肉关节无压痛，病理症（-）。
辅助检查
入院急做头颅CT示轻度腔隙性脑梗塞，无呈现低密度和高密度区。急查血常规、肾功能、血糖和电解质，发现血糖：6.2mmol/L，K：1.73mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.腔隙性脑梗塞；2.低钾血症原因待查
诊治经过
入院后给予改善血循环、补充氯化钾3g/天，改善脑细胞营养药物应用，以及支持对症处理。经过1周的治疗时间，血钾改善改善范围在2.56-3.11mmol/L之间，小便常规：PH8.5,pro（-）,WBC（-）。尿电解质：K12.29mmol/L。检查甲状腺功能和抗体正常。血CL-111.7mmol/L。生化检查：(2010-5-08)TBIL1.7ummol/L,DBIL8.6ummol/L,IBIL8.4ummol/L,ALT178U/L（5-40U/L）,AST111U/L(0-40U/L),GGT651U/L(7-50U/L),LDH304U/L,TP81.1g/L(60-80g/L),ALB37.2g/L,GLOB43.9g/L(15-32g/L)。病人四肢无力不明显。科室请内分泌科、消化科感和染科两次会诊以及科室内病情讨论，未发现低钾血症的原因以及肝功受损的原因。
【其他】
【病史】
5个月前无明显诱因逐渐出现四肢乏力，没有在意，1小时前在下公共汽车时突然瘫痪，四肢无力，不能站起，随急送神经内科。平时无怕热、怕冷，无食欲改变。无皮疹、口腔溃疡、脱发，无关节肿胀畸形等。发病前一晚打麻将于凌晨4点，起床于晨起7时。5年前开始全身游走性关节疼痛，可忍受。冬天出现遇冷水出现双手发麻刺痛，变暖后症状消失。其余病史无特殊。
【讨论】
1.患者的诊断，有哪些支持诊断的依据？进一步检查项目？2.肝功能受损最可能的原因是什么？3.治疗措施？
病例来源：爱爱医
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全部评论
尿PH如此高。补钾一周仍不能达到正常值。提示肾小管病变。成人低钾型近端肾小管酸中毒常继发于慢性间质性肾炎，应询问用药史，患者有长期关节痛，可能服用过非甾体类导致。确诊需要病检。治疗补钾不能用氯化钾，含氯的越补越坏，应该用枸橼酸钾。 5年前开始全身游走性关节疼痛，可忍受。冬天出现遇冷水出现双手发麻刺痛，变暖后症状消失。 这个线索提示应检查自身免疫相关性疾病，如SLE。SLE表现可多种多样，可有肾肝损害。 肝功异常，蛋白倒置，应完善肝脏影像学检查，排外肝硬化肝癌等。
看症状考虑是Ⅰ型肾小管酸中毒，但应是继发于哪种疾病？大家分析一下。