【病案介绍】
主诉
患者,男,44岁,农民。
右腰背部疼痛10天,加重并延及右腹部伴低热2天入院。
既往史
既往有“糖尿病”史1年。
查体
生命体征正常,心、肺未见异常,腹部稍隆,右腹部压痛明显,右侧腹肌稍紧张,右肾区叩击痛阳性,膀胱不充盈,移动性浊音可疑,肠鸣音减弱。化验:WBC:10.60x109/L,RBC:4.26x1012/L,HGB:123g/L,N:9.6109/L。尿常规:白细胞++。生化:ALT,AST,总胆红素,直接胆红素,总蛋白,白蛋白,球蛋白,均正常。葡萄糖:27.55mmmol/L,尿素氮:8.24mmol/L,肌酐:120umol/L。全腹部超声检查示:1.双肾结石,右肾盂扩张并积液,2.右侧输尿管中上段结石,3.输尿管中下段梭性扩张并官腔异常回声,4.中量腹水,5、肠管扩张。入院后给予抗感染,控制血糖、解痉、补液对症治疗。入院后第2天出现发热(38.5度),腹胀,呕吐胃内容物,肠梗阻症状明显,给予胃肠减压对症处理后效果不佳。血常规WBC:23.46x109/L,N:21.7x109/L,RBC:4.06x1012/L,HGB:113g/L。全腹CT检查:肠管扩张很明显,考虑肠梗阻。
【诊治过程】
诊治经过
于入院第三日在气管插管全麻下剖腹探查术,右侧旁正中切口,术中探查见阑尾未见异常,右输尿管跨过髂血管处坏死、穿孔,穿孔局部腹腔内可见大小不等的结石5枚,最大直径约1.2cm,周围形成大量的脓苔。输尿管与周围组织粘连,无法分离,显露肾脏下极,穿刺抽出肾盂脓性液约100ML,与家属沟通后本想行右肾切除,由于肾脏与周围组织脏器粘连严重,解剖层次不清,本次实施难度太大,故改性右肾造瘘引流,输尿管上断端缝闭。清除肠管间脓苔,解除肠管粘连与梗阻,放置腹腔引流管,术毕。术后诊断:弥漫性腹膜炎,肠梗阻,右输尿管结石并坏组穿孔,右肾积脓。术后给予抗感染,补液支持营养,控制血糖治疗后。术后肾早瘘管引出脓性液,第一天200ml,以后逐渐减少,两周后约20-30ml,半月后无其他不适,饮食良好,带管出院,嘱每月复查。三月后引流管脱落,患者未来及时就诊。随访半年患者无不适,无发热。超声检查示:右肾萎缩,无积水。
病例来源:爱爱医
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