儿童病例：先天性膈膨升
发布人：
豪******致其他医务者
更新时间：2013-07-15 11:25
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【病案介绍】
主诉
患儿，男，6岁。因发作性腹痛3年余，加重10天余入院。
现病史
患儿近3年来经常出现阵发性腹痛，持续数分钟或10余分钟自行缓解，能忍受，多为进食后发生，数天发作1次。近10余天腹痛发作频繁，加重，但仍能忍受，进食量明显减少，精神、二便正常，无恶心、呕吐或喘憋现象。3年来常因"上感"而咳嗽、流涕及发热。
查体
：Hb130g/L,白细胞总数8×109/L.胸透：左侧膈肌高位，活动度减弱；侧位观膈肌前部正常，后部明显膨出，深呼吸时活动度减弱，但无矛盾运动。全消化道钡餐透视：膈上未见肠管，全部腹腔脏器位于膈下。X线胸片：左侧膈肌比右侧高4cm.
【诊治过程】
诊治经过
患儿入院后予常规术前检查，准备剖胸探查。入院4天来经常有阵发性腹痛，但均能自行缓解。于入院后第5天下午2时出现持续性腹痛，较剧烈。体检：左侧呼吸音弱，全腹未见肠型，左上腹部轻压痛，无肌紧张。肌注阿托品0.25mg后稍缓解，但2.5小时后突然呼吸困难，口唇发绀。左肺呼吸音低，心音低钝。急行吸氧及胃肠减压，2分钟后患儿呼吸停止，心音听不到，立即行人工呼吸，胸外心脏**，于胸骨左、右缘三四肋间先后行心内穿刺，试注"心内三联",但针栓均被高压气体顶出，未能成功，改行剑突下注射，仍未成功。左胸叩诊呈鼓音，考虑存在气胸，于左第2肋间插入针头，排除大量气体；气管插管正压呼吸。抢救40分钟，未能恢复心跳和自主呼吸而死亡。
【其他】
【体检】
：一般好，左胸部稍隆起，呼吸活动减弱，左胸第4肋以下叩诊鼓音，左下肺呼吸音减弱，有时闻及肠鸣音。右肺呼吸音略增强。双肺内均无啰音。心尖搏动不明显，触诊位于左底4肋间锁骨中线内2cm;心律90次/分，心律规则，心跳有力，未闻及杂音。上腹部凹陷，呈舟状腹。腹软，无压痛。
【讨论】
患儿反复发作性腹痛和反复呼吸道感染3年余，体检左胸第4肋以下叩诊为鼓音，有时闻及肠鸣音，心脏右移，X线示膈肌左侧高位，全消化道钡餐透视未见胸腔内肠管影，应首先考虑膈膨升，但不能除外胸腹裂孔疝，这两种疾病X线下有时难以区分。
【病理结果】
：胸腹裂孔疝是先天的，胃破裂穿孔是近期发生的，推测约发生在术前数小时，与死前数小时出现剧烈腹痛一致。死亡原因：先天性胸腹裂孔疝嵌顿，急性胃底部破裂穿孔致左侧张力性气胸及纵隔摆动，使急性呼吸循环骤停而死亡。
病例来源：爱爱医
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