【病案介绍】
主诉
【专科检查】
：鼻咽部（-），右颈根部可触及约4×5cm大的包块，质地中等硬度，包块基低不甚活动，轻度压痛。
【临床诊断及鉴别诊断】
：A.炎性包块，包括结核性淋巴结炎；B.鳃裂囊肿伴感染；C.肺、胃、食道恶性肿瘤转移灶；D.神经源性肿瘤；F.淋巴瘤。
【治疗方案】
：患者入院前已长时间进行抗炎治疗，甚至短期的抗结核治疗，所以寄希望于更换高档抗生素以获得疗效时不恰当的。若细针穿刺细胞活检病理能确立诊断是较理想的结果。颈部的手术活检是比较稳妥的方法。在实际的手术过程中我们采用了病灶清除手术，是对临床手术医生的外科基本技术和手术经验的考验。术后的病理结果显示为颈淋巴结核，对患者进行了规范的抗结核全身治疗，尽管如此，半年以后复诊时，患者颈部仍有一慢性瘘管，长期有分泌物流出。
现病史
１０年前，患者因劳累或情绪激动而出现头昏，头痛，无恶心呕吐,无偏瘫失语等,入院于门诊查ＢＰ：180／100mmhg，考虑为"高血压"病.因当时患者症状轻,未做任何特殊的处理,病人自行服用降压药(具体不祥).3年前患者因劳累而出现胸部不适,压榨感,就诊于我院门诊,查心电图:心肌缺血.诊断为"冠心病"(心绞痛型)",此症状反复发作,含服硝酸甘油后症状可迅速缓解,此后患者间断服用丹参片,北京降压0号,血压波动在:160-180/100-110mmhg之间.1年前患者晨起后突然感到左侧肢体无力,急诊送于我院,门诊CT提示:颅内出血,因出血量少,无手术指针,而收入我科,经脱水,活血,改善脑细胞功能后症状好转,肌力由入院时0-1级,恢复至4-5级,出院后患者坚持服用降压药,但未系统监测血压,为求进一步治疗,而收入我科.患者自发病以来,无神昏,谵语,无口噤失语,无呕血,及黑便,无心前区刺痛及阵发性夜间呼吸困难,无寒颤,高热及咯铁锈色痰.入院症见:头昏,时头痛,胸闷不适,左侧肢体乏力,口角流蜒,小便可,大便稀软.
既往史
既往史及其他情况:否认"肝炎,伤寒,结核"等急慢性传染病史,否认外伤,手术及输血史,有20年"慢支炎"病史,常于冬春季节受凉后发作,否认药物及食物过敏史,家族中其子患有糖尿病,平素饮食喜盐,有50年吸烟史,半包/日,饮酒10年,1-2两/天.现已全部戒断.
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：120/60mmHg
发育正常,营养欠佳,神清合作,自动**,蹒跚步态,舌暗淡,苔黄腻,脉弦细,全身皮肤黏膜及巩膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,口唇发绀,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,气管居中,胸廓对称呈桶状胸,叩诊过清音,双肺为闻及干湿锣音,心界向左扩大,心律72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及任何病理性杂音,腹部丰满.肝脾未扪及肿大,肠鸣音3-4次/分,脊柱四肢无畸形,双下肢轻度浮肿.神经系统检查:额纹存在,左侧鼻唇沟变浅,伸舍左偏,舌肌后坠,悬壅垂偏右,左侧肌张力增强,左侧腱反射亢进.肌力左侧上肢,下肢Ⅲ级,右侧Ⅴ级,双侧巴兵斯基征(----),霍夫曼征(----),前后二阴未查.
辅助检查
血Rt:均(---)生化:尿素:7.47(2.5-7.1)葡萄糖:6.16(3.9-6.1)尿Rt:(----)大便Rt:(---)肝肾功:(----)入院时心电图提示:1:窦性心动过缓2电轴无偏移3,室性早博4:心肌缺血压:24h平均血压:131/70mmhg.动态血压基本正常心功能测定:1:左室收缩功能正常2:左室舒张功能下降心脏B超:1:左室顺应性下降2:左房扩大3:二间瓣反流(轻度)胸片提示:心脏增大(左室为主)考虑为高心病可能性大;主动脉硬化.
【诊治过程】
初步诊断
中医诊断西医诊断
诊治经过
主要以营养心肌和改善心功能为主,主要有丹红,参麦,脑活素.并予降压和降血黏度的治疗,佐以重要补益肝肾,兼化痰淤为主.近半个月以来,患者出现2天一次的腹泻,为黏液样便,每次约100-200左右,电解质:(---),大便常规+OB:(---),我们考虑为患者因年老体衰而出现肠道功能紊乱所致,嘱其服用:金双歧及思密达.腹泻控制.后昨日中午患者突然诉头昏,头痛,无恶心呕吐,无寒颤高热,无胸闷及心前区的疼痛,无咯粉红色泡沫痰.查BP:60/30mmhg,立即给予5%GS200ml+丹红50mliv30gtt/分,并持续心电监护和吸氧,并用多巴胺收缩血管,升高血压,至下午2点患者BP:80/50mmhg,我们仍继续用药,至下午5点,BP:150/80mmhg,心电图提示:ST-T段的改变.后患者症状缓解.
全部评论
我是学临床医学的，中医诊断我不好说。我有几点疑问：1. 心电图提示窦性心动过缓怎么脉搏会是72次/分呢？2.据我的经验，患者不应该没有病理征的，怎么会引不出来呢？该患者1年前患脑出血，到现在已经是后遗症期，但又出现肌力下降，应该再做一个脑CT来确定一下是不是有脑梗塞的情况，或者复发脑出血。半个月以来,患者出现2天一次的腹泻，还是脑梗塞的可能大一些。据目前的临床证据，我考虑应该诊断为：1. 脑梗塞待排 2.高血压病3级 3.心绞痛 4.脑出血（后遗症期） 5. COPD。昨日中午患者突然诉头昏,头痛，考虑患者有高心病，心功能差，心源性休克，脑供血不足所致。
中医诊断：眩晕气虚血淤 西医诊断：1窦缓 2高血压3级 极高危3不稳定心绞痛4脑溢血5慢支