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探讨一例高血压脑出血患者的手术方法!

n****j其他医务者

更新时间:2017-02-01 21:22

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【基本信息】女,52岁

【其他】


【 一般资料】 病史:患者女,15岁
【 查体】 查体发现双肺结节2天。无症状、体征。实验室检查未见异常。CT表现:右肺上叶尖段、前段、中叶内侧段,左肺下叶内前基底段见类圆形等低密度结节,边缘光滑锐利,无毛刺,周围未见明显卫星灶,右肺中叶内侧段者有浅分叶并见骨性密度结节,最大结节直径约2.8cm。诸结节均未见脂肪密度影。气管、纵膈无移位,纵膈内及双侧腋窝未见肿大淋巴结。胸膜腔及心包腔未见液性密度影。
【 病理诊断】 肺软骨瘤:指仅含中胚层软骨成分的良性肿瘤,病因不明,可能有家族性遗传,术前诊断较为困难,与肺内最常见的良性肿瘤肺错构瘤很难鉴别。
【 治疗】 存在恶变可能,完整切除是治疗的主要手段,首选胸腔镜肺叶楔形切除术。肺软骨瘤、胃肠道平滑肌肉瘤、功能性肾上腺外副神经节瘤合称Carey二或三联征。二联征仅占22%,三联征(胃、肺为主)占78%。
【 CT鉴别诊断】 1、肺错构瘤:为正常肺组织异常组合而成的良性新生物,主要为软骨,混有腺体、脂肪等,典型钙化呈爆米花状。居肺内孤立结节病变的第3位,多数位于肺外周,邻近胸膜或叶间胸膜。2、肺结核球:是漫润性肺结核的一种表现,为干酪性病灶被纤维包绕所致,常在3cm以下,边缘光滑,密度较高、欠均匀,常有钙化,周围多有卫星灶,并伴有胸膜肥厚。3、周围型肺癌:主要特征为分叶征和毛刺征,密度欠均匀,边缘锐利,可有空泡征,分散点状钙化常不超过病灶的10%。增强扫扫描可强化,CT值常增高至20Hu以上。4、球形肺炎:多为球形,亦可不规则,周围有粗长条状影,边缘常较模糊,抗炎治疗后病变可缩小或消退。肺炎性假瘤:常位于肺用边部,类圆形欠规则,密度较均匀,境界清楚,一般直径2~4cm,无钙化及卫星灶。血供丰富者,增强扫描强化较明显,与肺腺瘤不同。5、局限性机化性肺炎:是指不吸收或延长吸收的肺部炎症。多位于肺野的中外带,可与局部增厚的胸膜相连。病灶大部分为类圆形、梭形或梯形。大部分有深切迹的分叶,边缘清楚有长而稀疏的纤维索条,无密而细短的毛刺。约有半数可见卫星灶,由周围血管向病灶处集中。6、肺腺瘤:少见的良性肿瘤,主要发生在大支气管者为支气管腺瘤、良性多形性腺瘤;主要发生在肺周边者为肺**状腺瘤。支气管腺瘤根据细胞形态不同称为粘液腺腺瘤、囊腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤。肺腺瘤手术切除后不复发,預后良好。密度均匀,边缘光滑、锐利。增强扫描结节不强化,这与该瘤血液**不丰富有关。7、肺海绵状血管瘤:多为青壮年女性右肺周边部,肺内罕见的实性类圆形良性肿瘤,可略有分叶及点状或小条状钙化,边缘光滑锐利。呈均匀一致性强化。总之,各种肺良性肿瘤有时可以鉴别,如软骨瘤、错构瘤内有钙化;错构瘤内还可有脂肪成分;脂肪瘤密度低,CT值在-40Hu以下;平滑肌瘤及血管性肿瘤的血供较丰富,在增强扫描时病变强化。肿瘤若缺乏各自的特征时,则不易区分。

病例来源:爱爱医

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k****6 实名认证

1.入路如何选择?(切口)   高血压脑出血脑疝后去骨瓣减压一般选择颞顶(或+额部)部马蹄瓣,也有选择类似外伤大骨瓣减压的。 2.骨瓣多大合适?   骨瓣一般不小于7cm*8cm。骨窗下缘应达到颅底。 3.如果术中侧裂分离困难,皮层造瘘该选择何处?   术前CT见对侧侧裂池较小况且又存在脑疝颅内压高,术中侧裂一般不容易分开。可以选择经颞横回皮层或脑沟造瘘来进入血肿腔。 4.从CT片子上判断到底原发出血部位在哪里?是基底节吗?如果是又是基底节的哪个部位?   从CT片子上判断员发出血还应该是基底节区,而且极像外囊的出血。 5.术后病人呼吸平稳,spo2>96%,是否需要气管切开?   这要根据术后病人的意识状态来决定,一般估计昏迷时间较长的,应行气管切开,以便于呼吸道的管理。 6.术后当天病人呕吐数次,第二天停止呕吐,骨窗张力不高,什么时候下胃管?什么时候开始鼻饲?鼻饲液如何选择?   至于留置胃管的时间,我觉的术前就可以留置,术后第一天也可以的,不进食也可以起到引流胃内容物防止呕吐误吸的作用。至于鼻饲时间,主要看病人的胃肠功能恢复情况,如果术后肠鸣音恢复正常就可以鼻饲了。我们一般先鼻饲少量温开水,如果无呕吐反流、呛咳误吸等情况,就可以鼻饲牛奶、稀粥、果汁、甚至各种食物用榨汁机做成的食糜。 7.预测一下该病人预后如何?   虽然术前脑疝,但一侧瞳孔散大,对脑干造成的继发性损坏要明显小于双侧瞳孔散大,况且该病人术前CT提示血肿没有波及到下丘脑及中脑,故术后能醒过来的机会还是有的。但是术后偏瘫失语有可能成为永久的后遗症。 补充一点:为什么开瓣前没有下一根脑室引流管呢?如果开路前留置一根脑室引流管的话将更完美!

天******者 新手达人

诊断明确,开颅手术及时,可考虑行血肿腔置管引流,脑室穿刺或脑室置管引流,两根管子引流更好,骨窗可取大点,脑疝形成,去骨瓣减压要大

n****j楼主 我爱企鹅

今日术后第八天,可自动睁眼了。引流管昨天拔的,还复查了CT。今天做腰穿,深红色血性脑脊液,放了55ml的脑脊液,看来要每天做腰穿了。 12506501250651125065212506531250654125065512506561250657 125065812506591250660 12506611250649 1250668

z****f 我爱企鹅

根据高血压及情绪波动病史,CT显示的出血部位(多为豆纹A出血),诊断高血压脑出血,脑室铸型,左额开颅清除血肿,打通侧脑室前角,双侧脑室内放引流管,术后用尿激酶。术后2-3天开始鼻饲,如果没有醒转可能,1周内气管切开,此病人预后不会很好。

李文 神经外科医师

中线移位的原因是;由于张力的下降,这种移位是可以出现的,我在临床上也见过,但是没有你说的明显,也没有症状。 2,修补后,这种张力差距消失,因此就会改善。 3,早期是可以作高压氧的。

b****y 新手达人

手术做的不错,估计患者能活,3-4周估计**能睁眼。

n****j楼主 我爱企鹅

还下了胃管

n****j楼主 我爱企鹅

今天行气管切开术了

n****j楼主 我爱企鹅

为什么骨窗塌陷的很厉害儿中线却仍向右侧移位明显?

n****j楼主 我爱企鹅

3月30日复查的CT: 12479681247967124796612479651247964124796312479621247961

s*********w 年度优秀会员

病历分析:女性,52岁 ,高血压病史10余年。头颅CT:左侧基底节出血,血肿量>30ml,破入脑室,脑室铸型。四脑室铸型,中线向右偏,鞍上池可见。诊断明确,有明显的手术指征。 诊断:1、左侧基低节出血,2、脑室铸型;3、原发性高血压3级; 处理意见:1、目的是打断血肿对脑组织的进一步损伤,降低颅内压,首先是开颅手术清除血肿,不排除动脉瘤破裂或血管畸形破裂出血。2、术后如果脑室增大,考虑脑室外引流,持续行腰大池引流术,置换血性脑脊液,防止梗阻性脑积水的发生。3、这样的病人,术后短期很难清醒,建议3天后行气管切开术,通畅呼吸道,鼻饲,行肠内营养,翻身拍背,加强护理。

逍******- 我爱企鹅

应该开颅,经外侧裂入路清除血肿,优势半球,尽量避免进一步的神经功能损伤。

b*********e 新手达人

术中去骨瓣减压的话 后期四脑室通的话可做腰穿 不然危险

李文 神经外科医师

术后也可以做间断腰穿,放出部分血性脑脊液

李文 神经外科医师

我个人认为开颅比较好,对侧放个外引流,术后根据情况打尿激酶。病人预后不好,向家人讲明。