【 一般资料】
病史：患者女，15岁
【 查体】
查体发现双肺结节2天。无症状、体征。实验室检查未见异常。CT表现：右肺上叶尖段、前段、中叶内侧段，左肺下叶内前基底段见类圆形等低密度结节，边缘光滑锐利，无毛刺，周围未见明显卫星灶，右肺中叶内侧段者有浅分叶并见骨性密度结节，最大结节直径约2.8cm。诸结节均未见脂肪密度影。气管、纵膈无移位，纵膈内及双侧腋窝未见肿大淋巴结。胸膜腔及心包腔未见液性密度影。
【 病理诊断】
肺软骨瘤：指仅含中胚层软骨成分的良性肿瘤，病因不明，可能有家族性遗传，术前诊断较为困难，与肺内最常见的良性肿瘤肺错构瘤很难鉴别。
【 治疗】
存在恶变可能，完整切除是治疗的主要手段，首选胸腔镜肺叶楔形切除术。肺软骨瘤、胃肠道平滑肌肉瘤、功能性肾上腺外副神经节瘤合称Carey二或三联征。二联征仅占22%，三联征（胃、肺为主）占78%。
【 CT鉴别诊断】
1、肺错构瘤：为正常肺组织异常组合而成的良性新生物，主要为软骨，混有腺体、脂肪等，典型钙化呈爆米花状。居肺内孤立结节病变的第3位，多数位于肺外周，邻近胸膜或叶间胸膜。2、肺结核球：是漫润性肺结核的一种表现，为干酪性病灶被纤维包绕所致，常在3cm以下，边缘光滑，密度较高、欠均匀，常有钙化，周围多有卫星灶，并伴有胸膜肥厚。3、周围型肺癌：主要特征为分叶征和毛刺征，密度欠均匀，边缘锐利，可有空泡征，分散点状钙化常不超过病灶的10%。增强扫扫描可强化，CT值常增高至20Hu以上。4、球形肺炎：多为球形，亦可不规则，周围有粗长条状影，边缘常较模糊，抗炎治疗后病变可缩小或消退。肺炎性假瘤：常位于肺用边部，类圆形欠规则，密度较均匀，境界清楚，一般直径2~4cm，无钙化及卫星灶。血供丰富者，增强扫描强化较明显，与肺腺瘤不同。5、局限性机化性肺炎：是指不吸收或延长吸收的肺部炎症。多位于肺野的中外带，可与局部增厚的胸膜相连。病灶大部分为类圆形、梭形或梯形。大部分有深切迹的分叶，边缘清楚有长而稀疏的纤维索条，无密而细短的毛刺。约有半数可见卫星灶，由周围血管向病灶处集中。6、肺腺瘤：少见的良性肿瘤，主要发生在大支气管者为支气管腺瘤、良性多形性腺瘤；主要发生在肺周边者为肺**状腺瘤。支气管腺瘤根据细胞形态不同称为粘液腺腺瘤、囊腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤。肺腺瘤手术切除后不复发，預后良好。密度均匀，边缘光滑、锐利。增强扫描结节不强化，这与该瘤血液**不丰富有关。7、肺海绵状血管瘤：多为青壮年女性右肺周边部，肺内罕见的实性类圆形良性肿瘤，可略有分叶及点状或小条状钙化，边缘光滑锐利。呈均匀一致性强化。总之，各种肺良性肿瘤有时可以鉴别，如软骨瘤、错构瘤内有钙化；错构瘤内还可有脂肪成分；脂肪瘤密度低，CT值在-40Hu以下；平滑肌瘤及血管性肿瘤的血供较丰富，在增强扫描时病变强化。肿瘤若缺乏各自的特征时，则不易区分。
全部评论
1.入路如何选择？（切口） 高血压脑出血脑疝后去骨瓣减压一般选择颞顶（或＋额部）部马蹄瓣，也有选择类似外伤大骨瓣减压的。 2.骨瓣多大合适？ 骨瓣一般不小于７ｃｍ＊８ｃｍ。骨窗下缘应达到颅底。 3.如果术中侧裂分离困难，皮层造瘘该选择何处？ 术前ＣＴ见对侧侧裂池较小况且又存在脑疝颅内压高，术中侧裂一般不容易分开。可以选择经颞横回皮层或脑沟造瘘来进入血肿腔。 4.从CT片子上判断到底原发出血部位在哪里？是基底节吗？如果是又是基底节的哪个部位？ 从CT片子上判断员发出血还应该是基底节区，而且极像外囊的出血。 5.术后病人呼吸平稳，spo2>96%,是否需要气管切开？ 这要根据术后病人的意识状态来决定，一般估计昏迷时间较长的，应行气管切开，以便于呼吸道的管理。 6.术后当天病人呕吐数次，第二天停止呕吐，骨窗张力不高，什么时候下胃管？什么时候开始鼻饲？鼻饲液如何选择？ 至于留置胃管的时间，我觉的术前就可以留置，术后第一天也可以的，不进食也可以起到引流胃内容物防止呕吐误吸的作用。至于鼻饲时间，主要看病人的胃肠功能恢复情况，如果术后肠鸣音恢复正常就可以鼻饲了。我们一般先鼻饲少量温开水，如果无呕吐反流、呛咳误吸等情况，就可以鼻饲牛奶、稀粥、果汁、甚至各种食物用榨汁机做成的食糜。 7.预测一下该病人预后如何？ 虽然术前脑疝，但一侧瞳孔散大，对脑干造成的继发性损坏要明显小于双侧瞳孔散大，况且该病人术前ＣＴ提示血肿没有波及到下丘脑及中脑，故术后能醒过来的机会还是有的。但是术后偏瘫失语有可能成为永久的后遗症。 补充一点：为什么开瓣前没有下一根脑室引流管呢？如果开路前留置一根脑室引流管的话将更完美！
诊断明确，开颅手术及时，可考虑行血肿腔置管引流，脑室穿刺或脑室置管引流，两根管子引流更好，骨窗可取大点，脑疝形成，去骨瓣减压要大
今日术后第八天，可自动睁眼了。引流管昨天拔的，还复查了CT。今天做腰穿，深红色血性脑脊液，放了55ml的脑脊液，看来要每天做腰穿了。 12506501250651125065212506531250654125065512506561250657 125065812506591250660 12506611250649 1250668
根据高血压及情绪波动病史，CT显示的出血部位（多为豆纹A出血），诊断高血压脑出血，脑室铸型，左额开颅清除血肿，打通侧脑室前角，双侧脑室内放引流管，术后用尿激酶。术后2-3天开始鼻饲，如果没有醒转可能，1周内气管切开，此病人预后不会很好。
中线移位的原因是；由于张力的下降，这种移位是可以出现的，我在临床上也见过，但是没有你说的明显，也没有症状。 2，修补后，这种张力差距消失，因此就会改善。 3，早期是可以作高压氧的。
手术做的不错，估计患者能活，3-4周估计**能睁眼。
还下了胃管
今天行气管切开术了
为什么骨窗塌陷的很厉害儿中线却仍向右侧移位明显？
3月30日复查的CT: 12479681247967124796612479651247964124796312479621247961
病历分析：女性，52岁 ，高血压病史10余年。头颅CT：左侧基底节出血，血肿量>30ml，破入脑室，脑室铸型。四脑室铸型，中线向右偏，鞍上池可见。诊断明确，有明显的手术指征。 诊断：1、左侧基低节出血，2、脑室铸型；3、原发性高血压3级； 处理意见：1、目的是打断血肿对脑组织的进一步损伤，降低颅内压，首先是开颅手术清除血肿，不排除动脉瘤破裂或血管畸形破裂出血。2、术后如果脑室增大，考虑脑室外引流，持续行腰大池引流术，置换血性脑脊液，防止梗阻性脑积水的发生。3、这样的病人，术后短期很难清醒，建议3天后行气管切开术，通畅呼吸道，鼻饲，行肠内营养，翻身拍背，加强护理。
应该开颅，经外侧裂入路清除血肿，优势半球，尽量避免进一步的神经功能损伤。
术中去骨瓣减压的话 后期四脑室通的话可做腰穿 不然危险
术后也可以做间断腰穿，放出部分血性脑脊液
我个人认为开颅比较好，对侧放个外引流，术后根据情况打尿激酶。病人预后不好，向家人讲明。