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请教:该病例如何诊断,死因是什么?治疗是否妥当?

q****7其他医务者

更新时间:2013-10-18 15:09

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病例摘要

【基本信息】男,72岁

【病案介绍】

主诉

【 一般资料】 男,52岁。
【 主诉】 左侧上下肢活动不灵伴频发抽风3年。
【 现病史】 3年前,无明显原因出现左侧上下肢活动不灵,偶尔抽风,时有头痛头晕,在当地医院一直按腰椎间盘治疗,疗效不佳,从未查头颅CT。近来抽风频发,并且上述症状加重,来我院,门诊查CT,发现颅内占位,以“颅内占位,脑膜瘤可能”为诊断收住我科,病后,患者一般情况好。
【 既往史】 平素身体健康,近3年把时间花在其他医院治疗腰腿痛上,从未考虑脑部病变,余无特殊病史记载。
【 查体】 一般情况好,左下肢皮肤有萎缩,齿轮样改变,余无特殊发现。
【 辅助检查】 头颅CT:颅内占位,脑膜瘤可能。建议MRI。 
【 诊断】 颅内占位,脑膜瘤可能。
【 治疗】 今日入院,积极完善检查,准备手术。
【 请教】 1、术前还要做什么检查?2,还有需要补充的诊断吗?3、术中需要注意的事项是什么?4、给家属重点交代的事项是什么?

既往史

【 一般资料】 男,52岁。
【 主诉】 左侧上下肢活动不灵伴频发抽风3年。
【 现病史】 3年前,无明显原因出现左侧上下肢活动不灵,偶尔抽风,时有头痛头晕,在当地医院一直按腰椎间盘治疗,疗效不佳,从未查头颅CT。近来抽风频发,并且上述症状加重,来我院,门诊查CT,发现颅内占位,以“颅内占位,脑膜瘤可能”为诊断收住我科,病后,患者一般情况好。
【 既往史】 平素身体健康,近3年把时间花在其他医院治疗腰腿痛上,从未考虑脑部病变,余无特殊病史记载。
【 查体】 一般情况好,左下肢皮肤有萎缩,齿轮样改变,余无特殊发现。
【 辅助检查】 头颅CT:颅内占位,脑膜瘤可能。建议MRI。 
【 诊断】 颅内占位,脑膜瘤可能。
【 治疗】 今日入院,积极完善检查,准备手术。
【 请教】 1、术前还要做什么检查?2,还有需要补充的诊断吗?3、术中需要注意的事项是什么?4、给家属重点交代的事项是什么?

查体

T:37.4℃,P:102次/分,R:22次/分,BP:137/65mmHg
【 一般资料】 男,52岁。
【 主诉】 左侧上下肢活动不灵伴频发抽风3年。
【 现病史】 3年前,无明显原因出现左侧上下肢活动不灵,偶尔抽风,时有头痛头晕,在当地医院一直按腰椎间盘治疗,疗效不佳,从未查头颅CT。近来抽风频发,并且上述症状加重,来我院,门诊查CT,发现颅内占位,以“颅内占位,脑膜瘤可能”为诊断收住我科,病后,患者一般情况好。
【 既往史】 平素身体健康,近3年把时间花在其他医院治疗腰腿痛上,从未考虑脑部病变,余无特殊病史记载。
【 查体】 一般情况好,左下肢皮肤有萎缩,齿轮样改变,余无特殊发现。
【 辅助检查】 头颅CT:颅内占位,脑膜瘤可能。建议MRI。 
【 诊断】 颅内占位,脑膜瘤可能。
【 治疗】 今日入院,积极完善检查,准备手术。
【 请教】 1、术前还要做什么检查?2,还有需要补充的诊断吗?3、术中需要注意的事项是什么?4、给家属重点交代的事项是什么?

【诊治过程】

初步诊断

【 一般资料】 男,52岁。
【 主诉】 左侧上下肢活动不灵伴频发抽风3年。
【 现病史】 3年前,无明显原因出现左侧上下肢活动不灵,偶尔抽风,时有头痛头晕,在当地医院一直按腰椎间盘治疗,疗效不佳,从未查头颅CT。近来抽风频发,并且上述症状加重,来我院,门诊查CT,发现颅内占位,以“颅内占位,脑膜瘤可能”为诊断收住我科,病后,患者一般情况好。
【 既往史】 平素身体健康,近3年把时间花在其他医院治疗腰腿痛上,从未考虑脑部病变,余无特殊病史记载。
【 查体】 一般情况好,左下肢皮肤有萎缩,齿轮样改变,余无特殊发现。
【 辅助检查】 头颅CT:颅内占位,脑膜瘤可能。建议MRI。 
【 诊断】 颅内占位,脑膜瘤可能。
【 治疗】 今日入院,积极完善检查,准备手术。
【 请教】 1、术前还要做什么检查?2,还有需要补充的诊断吗?3、术中需要注意的事项是什么?4、给家属重点交代的事项是什么?

诊治经过

【 一般资料】 男,52岁。
【 主诉】 左侧上下肢活动不灵伴频发抽风3年。
【 现病史】 3年前,无明显原因出现左侧上下肢活动不灵,偶尔抽风,时有头痛头晕,在当地医院一直按腰椎间盘治疗,疗效不佳,从未查头颅CT。近来抽风频发,并且上述症状加重,来我院,门诊查CT,发现颅内占位,以“颅内占位,脑膜瘤可能”为诊断收住我科,病后,患者一般情况好。
【 既往史】 平素身体健康,近3年把时间花在其他医院治疗腰腿痛上,从未考虑脑部病变,余无特殊病史记载。
【 查体】 一般情况好,左下肢皮肤有萎缩,齿轮样改变,余无特殊发现。
【 辅助检查】 头颅CT:颅内占位,脑膜瘤可能。建议MRI。 
【 诊断】 颅内占位,脑膜瘤可能。
【 治疗】 今日入院,积极完善检查,准备手术。
【 请教】 1、术前还要做什么检查?2,还有需要补充的诊断吗?3、术中需要注意的事项是什么?4、给家属重点交代的事项是什么?

【其他】


【 一般资料】 男,52岁。
【 主诉】 左侧上下肢活动不灵伴频发抽风3年。
【 现病史】 3年前,无明显原因出现左侧上下肢活动不灵,偶尔抽风,时有头痛头晕,在当地医院一直按腰椎间盘治疗,疗效不佳,从未查头颅CT。近来抽风频发,并且上述症状加重,来我院,门诊查CT,发现颅内占位,以“颅内占位,脑膜瘤可能”为诊断收住我科,病后,患者一般情况好。
【 既往史】 平素身体健康,近3年把时间花在其他医院治疗腰腿痛上,从未考虑脑部病变,余无特殊病史记载。
【 查体】 一般情况好,左下肢皮肤有萎缩,齿轮样改变,余无特殊发现。
【 辅助检查】 头颅CT:颅内占位,脑膜瘤可能。建议MRI。 
【 诊断】 颅内占位,脑膜瘤可能。
【 治疗】 今日入院,积极完善检查,准备手术。
【 请教】 1、术前还要做什么检查?2,还有需要补充的诊断吗?3、术中需要注意的事项是什么?4、给家属重点交代的事项是什么?

病例来源:爱爱医

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龙***琴 我爱企鹅

回复 3楼 绿漫天涯

y****s 新手达人

乡镇医院的?感觉治疗诊断没什麽!家属讹钱没?

凌***晗 我爱企鹅

五楼分析较全面,但呼吸**对于中枢性呼吸哀竭有效,外周的反而使呼吸肌麻痹,呼哀加重,气管插管是否更好

临*********树 实名认证

右侧肺部感染+胸腔积液也可出现不能平卧,坐起时能缓解,但活动时无明显加重。 口唇紫绀,明显缺氧,呼衰考虑为死亡主要原因。缺氧状态下慎用洋地黄。 以上治疗方案正确,低钠血症应及时纠正,否则也会死人的。 双侧胸腔积液原因? 上消化道出血原因?

任忠林 普通内科医师

心衰患者,即使是很小的体力活动比如走路也可能使病情加重!医嘱很重要!不过也理解你们的无奈!

q****7楼主 新手达人

回复 5楼 绿漫天涯 此患者未行血脂检查,无外伤史,无下肢静脉曲张。死因:我们这也主要考虑急性左心衰,不除外恶性心律失常如室颤等

q****7楼主 新手达人

回复 5楼 绿漫天涯 我们这是个基层医院,住院病人一般晚上都回家睡觉,第二天才到医院继继续治疗,很少有病人晚上在医院住的,入院时入院须知(有告知不能离院的及离院发生的危险)上都签字了。此患者第一天输液完,即回家,次日才来,(5/4)当日治疗后15点多患者又离院,约16时病人病情加重返院,如上所述。我们也深知住院病人离开医院回家住有诸多不好、诸多隐患,但患者及家属都强烈要求离院回家,次日再来治疗,除非病特别重的病人才不回。农村中青年大多外出打工,家中多是两个老人和孙子在家,无人顾家,所以大部分病人都回家。我们也很无奈。

任忠林 普通内科医师

病例特点: 1,三天前4月4日发作性呼吸困难,端坐呼吸,咳簌咳痰(颜色不明),查体心律快102次/分,两肺可闻及少量湿性啰音,心音低钝;4月5日,咳簌气促加重,P110次/分,R28次/分,精神差,口唇紫绀,两肺均可闻及大量湿性啰音,心音低钝。 2,辅助检查:WBC14.3×10^9/L,N79.9%,C-反应蛋白:73.2mg/L;电解质:Na+129.7mmol/L;心电图:窦性心动过速,左心房异常,心电轴轻度左偏,S-T段改变,胸片:1.右侧肺炎性变,未排除TB,2.右上肺中叶间包囊性积液,3.两侧胸腔积液 初步诊断: 1、右侧肺部感染 2、胸腔积液 3、电解质紊乱—低钠血症 4、冠心病 5,急性左心功能衰竭, 心功能Iv级 讨论: 病人于3天前无明显诱因下出现气促,夜间不能平卧,坐起时可缓解,当时听诊心律·102次/分,两肺可挤少量湿性啰音,已是怀疑左心衰表现,查血常规,白细胞中性粒升高,c反应蛋白升高,胸片提示右肺炎症、胸腔积液,考虑肺部感染为心衰诱因!患者入院后经氨苄西林抗炎、氨茶碱平喘、氨溴索化痰等治疗后,病情一度好转,洗澡受凉后(不知为何医生会允许病人洗澡)加重,出现气促明显,偶有咳嗽,口唇紫绀。两肺呼吸音粗,两肺均可闻及大量湿性啰音等典型缺氧和肺水肿表现,心律加快到110,心音低钝——急性左心衰竭诊断成立,紧急处理用速尿20mg、西地兰0.2g、氨茶碱0.25g后病情不见缓解,个人认为治疗方向正确,但力度不够,此类急性心衰可用速尿60-100mg,西地兰0.4起始,硝酸甘油5-10mg,氨茶碱0.5,重病不用重药,大势难挽!另外此病人急性肺栓塞待排,不知其血脂情况,有无下肢静脉损伤,有无空气栓塞等。病人死亡原因主要考虑急性左心衰!纯属个人愚见!

q****7楼主 新手达人

回复 3楼 绿漫天涯 多谢提醒!

任忠林 普通内科医师

请楼主编辑删除患者姓名

王明建 普通内科主任医师

肺部感染,呼衰,急性左心衰