主诉

五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1989年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1990年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。
一般情况　体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。皮肤　色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节　。淋巴结　两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。颈部　对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。胸部　胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。肺脏　视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿啰音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。心脏　视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。叩诊：心浊音界叩不清。听诊：心音弱，心律104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。腹部　视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包块。叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及**　发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。**无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱº肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱及四肢　脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。神经系　四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验及其他检查血像：红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/l,白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。小结患者因反复咳嗽、咯痰12年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1989年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1994年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1992年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于病故。体检：体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿啰音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm。最后诊断（2010-12-8）

既往史

五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1989年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1990年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。
一般情况　体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。皮肤　色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节　。淋巴结　两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。颈部　对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。胸部　胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。肺脏　视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿啰音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。心脏　视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。叩诊：心浊音界叩不清。听诊：心音弱，心律104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。腹部　视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包块。叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及**　发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。**无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱº肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱及四肢　脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。神经系　四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验及其他检查血像：红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/l,白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。小结患者因反复咳嗽、咯痰12年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1989年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1994年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1992年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于病故。体检：体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿啰音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm。最后诊断（2010-12-8）

查体

P70次/分，BP150/90mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈静脉无怒张，颈部压痛（+），两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，心律70次/分，律齐，未闻及杂音及早搏，腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，双下肢无明显浮肿，四肢肌力、肌张力正常。患者入院后出现夜间肩背部疼痛，伴出汗，无胸痛胸闷，无心悸不适，卧位加重，坐位稍好转，持续约半小时到1小时，发作时心律血压无明显变化，对症使用镇痛剂，患者症状好转。次日白天疼痛消失，患者活动无不适，夜间再次发作。心内科使用扩管，抗凝，抗血小板，降压，调脂治疗。请相关科室会诊，查体双侧肩胛内侧压痛，建议中药熏洗对症治疗。入院检查：心电图：窦性心律，心肌缺血。心脏彩超：提示高心病改变。具体值如下：AO35mm,LA35mm,LV49mm,RV20mm,ISV12mm,LVPM12mm,E/A=68/89cm/s,EF=58%,未见明显阶段性室壁运动障碍，符合高血压心血管改变。胸片：提示心影符合高心病改变，颈椎片：提示颈椎病。颈部CT：颈椎退行性变，C2-3,C3-4,C4-5,C5-6椎间盘突出。检查结果：血常规WBC7.92,N77%，余正常。尿常规示尿潜血3+，血电解质示血钾示3.07mmol/,余正常，超敏C反应蛋白112.32mg/L,血肝肾功能血脂无异常，血甲状腺功能正常，血大便常规示正常，入院心梗三项正常，次日发作时查心梗三项示正常。腹部B超：肝囊肿，胆囊息肉样改变，胆囊炎。

五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1989年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1990年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。
一般情况　体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。皮肤　色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节　。淋巴结　两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。颈部　对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。胸部　胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。肺脏　视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿啰音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。心脏　视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。叩诊：心浊音界叩不清。听诊：心音弱，心律104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。腹部　视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包块。叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及**　发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。**无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱº肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱及四肢　脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。神经系　四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验及其他检查血像：红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/l,白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。小结患者因反复咳嗽、咯痰12年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1989年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1994年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1992年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于病故。体检：体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿啰音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm。最后诊断（2010-12-8）