病例求助：肛裂术后病人为什么头晕？
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l****9其他医务者
更新时间：2013-07-23 10:01
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【病案介绍】
主诉
甘露醇，速尿。丹参，曲可芦丁，血塞通，红花。口服尼福达，格列吡嗪，厄贝沙坦，。可患者血压一直在200/100左右徘徊。一直到16号我接管了这个病人，我强行查肝功能示白蛋白34.7g/L，肾功能示尿素9.6mmol/L(1.7---8.3),肌酐88（44--80），血脂示甘油三酯5.01（0.33--1.69），电解质均在正常范围，我停用了红花，甘露醇还有速尿（因为肾功能不好），改为现在的：银杏达莫，胞磷胆碱，川芎嗪，奥美拉唑，磷霉素，另外10mg硝酸甘油放250液体里缓慢滴。患者血压稍有下降，扔徘徊在180/90波动，患者左上肢目前肌力3级，一直都无头晕头疼等。对了，从昨天起我停用了硝酸甘油，用硫酸镁和K3扩管。
【诊治过程】
诊治经过
病人于10：35分自行步入手术室，侧卧位，常规消毒、铺巾，0.5%的利多卡因20ml局麻，麻醉显效后，消毒肠腔，扩肛。行**括约肌松解术+混合痔外剥内扎术+消痔灵单纯注射术。手术顺利，术中出血约10ml。术毕伤口常规注射亚甲蓝长效止痛剂8ml。加压包扎伤口。术中麻醉效果好，病人无疼痛，头晕、心慌、恶心等不适。手术于11：20分结束，病人自行前往输液室输液，观察病情变化。结合病人血糖较低，给予50%的高渗糖20ml饮服5%葡萄糖250ml止血敏2.0ivd**qd替硝唑0.8ivd**qd病人于14：05分输液完毕，查辅料赶紧，伤口无明显渗血痕迹。无腹胀、下坠、疼痛等不适。小便未解。病人突然自述头晕、心慌，马上嘱病人卧位，查：血压110/80mmhg脉搏70次/分呼吸20次/分心律70次/分面色较黄，嘴唇无血色，神志清，精神差。询问既往史：病人于五年前献血后出现过类似症状，后自行缓解。给予高渗糖20ml饮服。20分钟后症状轻微缓解，但站立后仍感头晕、心慌不适。症状持续约20小时。
【其他】
【专科检查】
病人截石位见肛缘6点位有一新鲜裂口，色红，触痛明显。3、9、11点皮肤高起，质软，无压痛。因病人惧痛未指诊。术前化验结果：Hb135g/LWBC7.5X109/LBT2mmCT5mm血糖3.1536mmol/L
【术前诊断】
肛裂静脉曲张型混合痔
【讨论】
1.造成术后头晕、心慌常见的原因都有哪些？2.结合本病史，出现头晕、心慌最大的原因是什么？3.如何预防和处理？
病例来源：爱爱医
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全部评论
大家有没觉得截石位更不容易出现术后头晕的症状
考虑血糖低虚脱
大家不要总是互称老师好不？搞得我这个吸收经验的后生很郁闷。你们只是在互相探讨，没有做到传道、授业、解惑3方面吧？
回复 27楼 yangkaibo11 时间写错了，应该是11：20手术完毕，14：05分输液完毕。 感谢yangkaibo11老师的细心指正。
美兰使用后在1-2小时后可产生反射性的疼痛，会不会是这个引起的精神紧张，迷走神经兴奋，**性底血压呀，还有液体挂的也有点快，半个多小时就输了750ML。总之这个引起头晕的病太多了，像这个年龄也有可能颈椎病等。
一、术后出现头晕、心悸的原因有以下几个方面，（一）、迷走神经张力过高所致，1、病人术中过于紧张，2、低血糖反应，3、**性低血压，4、肠心反射（可出现在术中及术后）。（二）、麻药副作用，1、利多卡因致Q——T间期延长（未加副肾素），2、美蓝可导致一过性头晕，（三）、硝基咪唑类药副作用（替硝唑）。 该患者出现头晕、心慌的最大可能，是**性低血压及低血糖反应。 二、术前检查中缺少项目，BP、P、EKG 三、术后创面出血可能性很小。
病人10：35分入手术室，手术11：20分结束，自行前往输液室，12：05分输液完毕。症状持续约20小时。 这样算来，病人在空腹状态下，不足30分钟时间内，输了5%葡萄糖250ml＋止血敏2.0 ；替硝唑0.8，也就是在15分钟内输了替硝唑0.8。 个人认为该病例出现头晕、心慌最大的原因是替硝唑的不良反应。
支持由于精神因素导致的脑供血不足，头晕20小时，如果是**代谢引起的，时间不会超过12小时，尤其局麻，给予培他啶500ml+654-210mg,能量合剂治疗能好转快些。
应激反应 1：病人体质差，手术前没有用阿托品肌注，迷走神经兴奋 2：应激反应引起的**性低血压。 预防及处理方式：手术前耐心解释，尽量消除患者恐惧心理，常规术前肌注安定，阿托品 一旦出现症状：高糖2040ml ，地米5mg iv 一般半小时左右可消失
本例患者可能与以下因素有关；1；饥饿为主要原因，‘输完液已12点后’，空腹时应尽早补充饮食。精神紧张.2；麻药和亚甲蓝副作用；可改用克泽普作麻醉剂。3；体质和低血糖，‘术后已给患者高渗糖饮服和静滴250糖液’。所以低血糖不是主要原因。
可能是因为精神压力，疼痛导致的短暂的一过性的血压低造成的暂时性脑供血不足。
考虑**性低血压的可能性大
可能是虚脱：**直肠血管神经丰富，反应敏感，局部注射**及进行各种肛肠手术或直肠内注射各种药物过程中病人发生虚脱的机会比较多见．临床表现：面色苍白＼出冷汗＼头昏眼花，胸闷，心律缓慢，脉搏减弱，血压可迅速下降，病情可迅速发生，但不会迅速加重，可发生于术前，术中，术后各时段．发生诱因：常在休息不好，过度疲劳，恐惧，疼痛，饥饿,见鲜血等情况下发生.肛肠手术病人多见于：精神过度紧张，对手术有恐惧心理＼疼痛**＼**直肠内注射药物引起胀痛＼扩肛＼肌饿身体虚弱等 处理：首先立即停止各项操作，病人头底脚高位，有利于血液回流，给心脏供血创造有利条件，保证呼吸道通畅，同时吸氧，可指压人中，可同时静脉推注高渗糖，必要时保留一条静脉通道，注意观察病人血压，脉搏计意识状态，如果脉搏低于５０次／分血压低于９０／４０毫米汞租可给予副肾１－２滴加用水１毫升肌注． 以上内容是引用的，可能在这里有用．
病人年龄偏大，不没有可能是血脂高引起的，血脂高会使血液流速减慢，头部血管营养得不到及时滋养会引起头晕，不知道这位病人血脂情况怎么样
术后也遇见过，如头晕，恶心 呕吐 发冷，有的还全身轻微发斗，只要给予卧床，口服高糖和热水就好转
缓慢改变**
术后出现这些反应一般是麻药反应、低血糖反应、血压不稳（**性低血压）所致。防止：控制好单位时间内的麻药剂量、骶麻或局麻病人术前不要禁食（建议病人喝粥、不要空腹）、术后卧床不宜突然起来或站立（宜缓慢改变体味），注意监测血压血糖。
美兰有个副反应就是一过性眩晕，加上紧张导致血糖低就更容易发生了。一般术后可以适当使用点糖，患者平躺休息后就可以缓解。 不良反应 本品静脉注射过速，可引起头晕、恶心、呕吐、胸闷、腹痛、剂量过大，除上述症状加剧外，还出现头痛、血压降低、心律增快伴心律失常、大汗淋漓和意识障碍。用药后尿呈蓝色，排尿时可有尿道口刺痛。
我考虑可能是由于患者过于紧张所造成的，术前做好患者的心理护理很主要。
经常遇到这样的病号，但也有一定的特点，以年轻体质好的患者出现这样的情况多。可能和人的耐受性有关，精神紧张。疼痛是诱因。大多多休息一会就会缓解。