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间断胸闷、心悸、气急十余年,加重五天,怎么诊断?

小****5其他医务者

更新时间:2013-07-29 17:02

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病例摘要

【基本信息】男,83岁

【病案介绍】

主诉

患者,男性,83岁
因“间断胸闷、心悸、气急十余年,加重五天”入院。

既往史

患者有“冠心病”史十余年,有“高血压”十余年。

查体

唇微绀。心律67次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,脉搏短绌,两肺呼吸音粗,无干湿啰音。BP140/80mmHg

【其他】


【病史】 患者五天前活动后感胸闷、心悸、气急,无胸痛,夜间感畏寒、出冷汗,发病后,食欲减退,全身乏力,病前20天有“感冒”。其他无特殊。
【请教】 该患者在相关辅助检查没出来时的初步诊断是什么?鉴别诊断?进一步检查?治疗?

病例来源:爱爱医

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全部评论

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g****5 新手达人

冠心病 心房纤颤 心功能3级, 高血压病

小****5楼主 新手达人

当时我看了门诊病历,上面写的冠心病,心功能不全,思路全往冠心病上面考虑啦,病人说的20天前有感冒病史,我也没多问现在怎样啊,有没有好啊,开药呢,只给了他输扩血管药,后来拍片出来是肺部感染,我才一下想起刚进内科时,一个医生对我说的话:一般老年病人,说食欲差,全身乏力进来的,一般要考虑到肺部感染。还我们主任对我说的:门诊上给的诊断只能参考,不能完全按上面的来诊断,毕竟门诊医生问病史不像病房医生问得仔细。

c****飞 绿钻晋级

回复 9楼 xiexie1986 呵呵,有的地方比较喜欢用这种方式激励员工创收。要是有条件,谁都想让诊断一目了然。但得看经济能力和有没必要吧

谢磊 呼吸内科医师

回复 7楼 小辣椒525 我们科一入院就查胸CT 虽然有点不合理

s****0 实名认证

患者考虑为1、冠心病2、高血压病3、考虑是老慢支、哮踹病及心血管类的突发病(需辅助检查)

小****5楼主 新手达人

回复 3楼 xiexie1986 一来就查胸部CT吗,应该是胸片查来有异常,不能明确,必要的情况下,才查胸部CT吧

谢磊 呼吸内科医师

回复 4楼 happyking840 只是初步诊断,毕竟什么检查还没有做。

c****飞 绿钻晋级

该患者明确的诊断有:心房纤颤、冠心病:心功能3级,高血压病、急性上呼吸道感染(或者波及肺)。心梗也不能完全排除,必须做进一步检查。如血常规、血气分析、超声心动图。心电图及HOLTER,心肌酶谱、胸片、生化等等。治疗上予抗炎、改善循环,必要的抗心律失常。如果肺功能差,血氧饱和度低,必须明确肺源性还是心源性。给适当的气道解痉剂激素或者强心利尿治疗。包括氧疗

h****0 新手达人

我对3楼心衰的诊断表示异议。。 另,要明确房颤的类型,是否为阵发性房颤,首先要做的检查是EKG以及胸片 还要注意存在不典型心梗的可能。

谢磊 呼吸内科医师

1、老年男性,间断胸闷、心悸、气急10余年,加重5天 2、既往冠心病及高血压10余年 3、活动后感胸闷、心悸、气急伴食欲减退、全身乏力 4、查体:唇微绀,心律绝对不齐,第一心音强弱不等 ,脉搏短绌,两肺呼吸音粗,无干湿啰音,BP140/80mmHg 初步考虑:1、心律失常(房颤)2、高血压3、心衰4、肺水肿5、肺感染? 查:心电图、心脏彩超、胸CT、血常规、电解质、肺功能等 治疗:除颤、强心利尿,抗感染。

小****5楼主 新手达人

没有人参与嘛