想对了，肺栓塞

初步诊断;1.慢性阻塞性肺心病失代偿期 心力衰竭 2.慢性支气管炎急性发作期 鉴别诊断;支气管哮喘,心肌梗塞,肺栓塞 进一步检查;心肌酶谱,心脏彩超,CT,心电图.

只要有可能还是尽量尽早溶栓治疗效果很明显的，早期多用低分子肝素出院用华法林口服

我开始还是考虑心衰，真是偷学了

我观点：1小范围肺栓可能大，可以做胸部CT造影三维重建可确诊，类似病人见过两例只有闷促，反复发作后再梗有呼吸困难来医院就诊。 2心电图QT间期较长有高心病史考虑冠心病变异型心绞痛可能。心肌酶谱加彩超加24小时动态心电图可鉴别，类似病人有

肺栓塞的可能性大

初步考虑心衰，心功能4级。

真不错.学习了!!!!!!!!!

开始还考虑高血压 冠心病 学习了

PE好多漏诊的，学习了。

讨论：肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是一种极易被误诊的急危重症疾病，可见于各临床科室，在老年人群中，PE的患病和病死率均随年龄的增长而增加，近年来PE已经引起越来越多的重视，各大型医院对PE的认识及诊断水平不断提高，但由于其临床表现缺乏特异性，诊断程序上也缺乏具有可操作性的适合于非专科医生使用的诊断策略，因此仍然有很多患者被误诊。我国于2001年制定了PE的诊断与治疗指南，对提高PE的诊断与治疗起了很大作用，近年来该领域有了许多新的进展。 诊断和鉴别诊断：可疑PTE患者检查步骤：(1)常规检查如X线胸片、心电图、血气体分析、D-二聚体，必要时可进行肺螺旋CT扫描。(2)肺灌注显象及肺通影灌注显象。③肺动脉造影。经肺通气／灌注显象后不能确诊的可疑患者应行肺动脉造影，可使其中15％一50％患者得到PTE的诊断，反之基本可排除PTE。亦可选择DSA及核磁共振成象法。 治疗： 目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素（肝素）、低分子肝素和口服抗凝药华法令。普通肝素主要通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性而起抗凝作用，其疗效与剂量呈正相关。低分子肝素是肝素的片段，与肝素相比，其与血浆蛋白的结合率低，可以避免由于肝素与血浆蛋白结合增加所致的肝素抵抗。因其半衰期较肝素长，仅每日用药２ 次，用药期间可不监测活化部分凝血酶时间（APTT）的变化。肝素的主要不良反应是出血和肝素诱导性血小板减少症，低分子肝素比肝素可能更安全。在临床上应用肝素／低分子肝素前，要检测患者部分凝血酶原时间、凝血酶原时间及血常规，要排除活动性出血、凝血障碍、血小板减少、严重高血压等。妊娠、肾功能不全、肿瘤和老年患者给予抗凝治疗时要慎重，对于处于妊妊娠期和老年患者一般要首选低分子肝素。除了肝素和低分子肝素外，还有口服抗凝药，如华法令，但是使患者的出血机会增加。 抗凝治疗。抗凝治疗是PE治疗中的重要环节，充分的抗凝可以有效地防止血栓的延伸并依靠机体自身的纤维蛋白溶解系统溶解已形成的血栓，从而减少肺动脉栓塞患者由于复发导致的病死率增加。在临床上，如果一旦确诊为肺血栓栓塞，应立即给予抗凝治疗，而不等待更为明确的诊断，因为急性血栓栓塞后数分钟内血栓栓子即 会发生显著的增多。若能在发病后４８ｈ 内给予抗凝治，则可使急性PE的危险性得以显著降低。 制定的诊断策略： 总结：PE是一种常见心肺疾病，病死率高。随着诊断方法和治疗技术的不断进展，更多患者得到了即时的诊治，降低了死亡率和致残率。但是目前m的许多诊治方法尚属探索阶段，有些方案有待完善。广大医务工作者（尤其是急诊科医师）对该病的认识也有待进一步提高。

key 诊断： 急性肺栓塞 高血压病 2型糖尿病 辅助检查：D-Dimer 950 HbA1C 7.6% 血气分析：SaO2 95%, PaO2 76mmHg PCO2 29mmHg 心肌酶谱正常 心超：左室功能减退，EF 78.0%,胸部CTA显示：双侧肺动脉分支多发栓塞 双下肢彩超：双下肢深静脉血流通畅。复查胸部CT: 肺栓塞治疗后复查，双侧肺动脉分支多发栓塞(较前好转) INR:1.20 (10.23) INR:1.33 (10.27) INR:1.99 (10.31) 治疗：给予速碧林 0.4ml 皮下 q12h (10.18) 华法林纳片 2.5mg po qd (10.18) 缬克 80mg po qd(10.18) 华法林纳片 3.75mg po qd (10.24) 出院 ：华法林纳片 5mg po qd (10.31) 拜糖平 50mg tid po 第一口饭嚼服 泰白 0.5mg qd po

受益匪浅。偷学有益

胸闷气 促加重，轻微活动（如讲话、穿衣）后，气促明显,夜间呼吸困难，多考虑慢性左心衰，但缺乏慢性左心衰的相应体征，如肺部湿啰音，舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进等。所谓气促，正好符合混合性呼吸困难的特点，即吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快，变浅，混合性呼吸困难多见于肺部和胸腔病变，再结合其右下肢静脉曲张多年及CT，考虑肺栓塞可能性大，

胸闷气 促加重，轻微活动（如讲话、穿衣）后，气促明显，可见于气胸、肺纤维化、心衰、肺栓塞等。患者体征不支持心衰、气胸、肺纤维化，病人呼吸困难时血压仍不是很高，推测其平时血压不是很高，推测高血压性心脏病的可能小。结合其右下肢静脉曲张多年及CT，考虑肺栓塞可能大，建议楼主多发几张CT图片看看。下一步可测量下肺动脉压，另外做下心电图、心肌酶，排除不典型性心梗。

“下肢静脉曲张”20余，未经诊治 要是没有这句话，有几个人会想到肺栓塞的可能。 自己心里有底

左心衰竭（上呼吸道感染诱发），抗心衰治疗。

支持5楼，我观点：1小范围肺栓可能大，可以做胸部CT造影三维重建可确诊，类似病人见过两例只有闷促，反复发作后再梗有呼吸困难来医院就诊。 2心电图QT间期较长有高心病史考虑冠心病变异型心绞痛可能。心肌酶谱加彩超加24小时动态心电图可鉴别，类似病人有

诊断：上感导致心衰 进一步检查：心脏彩超 生化 心电图 胸片 治疗：强心利尿消炎平喘

患者反复胸闷、气促一年加重2天； 无畏寒、发热、头晕、头痛等外感病史，快步行走体力活动时出现上述症状，甚至轻微活动（如讲话、穿衣）后气促明显，初步考虑心衰，心功能4级。 夜间呼吸困难、血压舒张压增高更进一步支持，胸CT心室层面似右心增大，红色标记的应为肺内血管，考虑充血性心力衰竭。 双肺未及干湿啰音，初步排除肺感染。 建议进一步查心脏彩超、心电图，肺功能、血常规、心肌酶等，盼多发几个CT层面上来。