反复呕血6年，再发2小时于急症
s****o其他医务者
更新时间：2013-08-21 20:31
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【病案介绍】
主诉
男性患者，47岁。
反复呕血6年，再发2小时于急症入院。
辅助检查
血常规：WBC:5.49×109/L；N:59%；L:32.8%Hb:113g/L；Pt:156×109/L；Hct:33.1%↓。尿常规：正常。E4A、PT+APTT：正常。肝功能：ALT:25u/L；AST:31u/L；A:36.6g/L；G:19.3g/L↓；TP:55.9g/L↓；TBIL:14.1umol/L；DBIL:3.9umol/L。肾功能：BUN:9.1mmol/L↑；CRE:117umol/L。血型：A型,RH（D）阳性。胃镜所见：胃底：大弯侧见一直径约2.5cm、高约0.8cm大小半球形隆起病灶，两边可见粘膜桥形成，顶部有3处凹陷溃疡呈三角形分布，其中一个溃疡面有陈旧性血痂覆盖。胃体：花斑状充血，大弯侧近前壁可见一直径0.3cm的息肉，表面光滑。胃镜诊断：1.胃底隆起病灶并溃疡形成性质待查：平滑肌瘤？平滑肌肉瘤待删2.胃休息肉3.慢性浅表性胃炎超声内镜所见：腔内超声探查：粘膜层及粘膜下层清晰可辨，肌层见一较均匀中低回声影，活检组织质脆。超声内镜诊断：胃底隆起病灶；平滑肌瘤（来自于肌层）。
【诊治过程】
诊断结果
1.胃底平滑肌瘤并溃疡形成出血2.慢性浅表性胃炎3.胃休息肉4.轻度贫血
【其他】
【病史】
6年前无明显诱因突发呕血，呈非喷射性，色鲜红，量约1000ml，呕后晕厥1-2分钟，醒后感头晕乏力，无腹痛腹胀腹泻，急送县人民医院。予以止血、护胃、补液、支持对症治疗（具体用药不详）。一周后病情缓解出院。2004年10月患者因劳累后又再次出现呕血，其性状、颜色和呕吐量与第一次相似,呕后亦晕厥2-3分钟，醒后感头晕乏力，急送市人民医院诊治，经胃镜等检查诊断为“消化性溃疡”，予以相似治疗一周后病情好转出院。3月16日下午5时许患者突感上腹胀，自服感冒药无好转,于下午6时许第三次出现呕血，为鲜红及少量暗红色血块，量约500ml，呈非喷射性，伴头晕乏力，冷汗，解少量暗红色稀便，无腹痛，急送我院急诊科，予以积极护胃制酸处理后，以“呕血查因”收住消化内科。否认“肝炎”病史。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌不紧张，上腹部有压痛，无反跳痛。肝脾肋下未及，Murphy’s征阴性，腹部未扪及明显包块，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩痛，肠鸣音5-6次/分，调不高。
【体查】
急性病容，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌不紧张，上腹部有压痛，无反跳痛。肝脾肋下未及，Murphy’s征阴性，腹部未扪及明显包块，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩痛，肠鸣音5-6次/分，调不高.肛查无异常发现.
【请教】
1.最后诊断是考虑什么的可能性大?2.为什么会这么长时间(6年之久)才确诊?
病例来源：爱爱医
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全部评论
不过也可以考虑其他的情况
胃间质瘤 了卯
看了各位战友的回答，窃喜只有偶一人侥辛答对。回想斑竹以前发出的几个病例讨论，无不是少见罕见病例，若是一般的普通病例，想来也无讨论的必要。希望各位战友以后的讨论多展开这样的逻辑思维。特别是想捞积分的兄弟，呵呵！
胃肠间质瘤特点简介 胃肠道间质瘤（gastrointestinal Stromal Tumoe, GIST）是起源于胃肠道肌壁间质的非上皮性、非淋巴造血组织及非一般血管脂肪组织的、以梭形细胞为主要成分的间叶性肿瘤。可发生于胃肠道全长范围，另外包括网膜、肠系膜、腹膜及后腹膜等。 主要病理特点阿 1、 免疫组化特点为CD117阳性，目前作为GIST诊断指标之一。但也存在CD117阴性的无免疫表型GIST。CD34、S100表达无特异性。 2、 GIST肯定恶性指标：①远处转移(经组织学证实)；②浸润邻近器官(大肠肿瘤侵犯肠壁肌层)。潜在恶性指标：①胃间质瘤>5.5cm，肠间质瘤>4cm；②胃间质瘤核分裂象>5/50HPF（高倍视野），肠间质瘤只要出现核分裂象；③肿瘤中心坏死明显；④核异型性大；⑤细胞密度大；⑥镜下可见黏膜固有层或血管的浸润；⑦上皮样间质中出现腺泡状结构。 主要临床特点： 1、 GIST好发于中老年人，患者平均年龄50～60岁。 2、 GIST好发部位以胃为主（60%～70%）、其次为小肠（20%～30%），其他部位少（食管、结肠、直肠，10%）。发生于网膜、系膜和腹膜很少。 3、 诊断：目前尚无有效诊断方法。CT检查对诊断有一定帮助，可表现为黏膜下、浆膜下或腔内的境界清楚的团块，强化后密度均一，偶有钙化。内镜、超声无特异性，活检往往只在表层而未达到肿瘤组织，故报告多为胃黏膜炎性变或浅表性胃炎。 4、 治疗：GIST均应手术治疗，有助于提高生存率。一般认为切除范围距肿瘤边缘1.5cm即可，或楔形切除，胃的间质瘤可行胃大部切除，十二指肠间质瘤可行wipple手术，不主张扩大切除及淋巴结清扫。术后化疗无明确方案。格列卫可用于高危或转移的CD117阳性的GIST治疗但费用昂贵，并且无该药疗效的长期随访结果。 5、 预后：需要严密随访，对预后的主要影响因素包括 ① 年龄：患者一般为中老年，较年轻者预后差。 ② 部位：胃恶性GIST年存活率为74%，而小肠恶性GIST年存活率仅为17%，发生于胃较小肠的预后好。 ③ 肿瘤大小和核分裂象：肿瘤大，核分裂象多时，预后较差。 ④ 恶性度：低度恶性的GIST有50%复发，60%转移，高度恶性GIST有83%复发，全部发生转移。 ⑤ 免疫组化:仅有vimentin阳性表达的GIST常为恶性，预后较差。增殖标记PCNA、Ki67表达率高，预后差。 ⑥ 分子生物学：有cKit基因突变的GIST比无突变的预后要差。
1.病检:胃间质瘤,CD117(++) 2.原因:(我的分析) 1).病变位于胃底,这是胃镜本身关系,成为检查的一个盲区! 2).病变位于肌层,而不是黏膜,故胃镜检查又不能发现! 3).目前对胃间质瘤的认识不够,认为只要不是胃癌就排除病变! 4).基层医院缺乏超声胃镜,也不能进行**活检!
1.最后诊断是考虑什么的可能性大? 胃底平滑肌肉瘤并溃疡形成出血 慢性浅表性胃炎 胃休息肉 轻度贫血 2.为什么会这么长时间(6年之久)才确诊? 诊断延误的主要原因是对胃底平滑肌肿瘤的认识不足、检查方法选择不当。 1、第一次上消化道出血，经保守治疗出血停止，未引起医患双方的重视，未作进一步检查以确定出血的确切原因。 2、第二次上消化道出血，尽管做了胃镜检查，但可能（1）因为检查医师经验不足，仅满足于胃溃疡的发现。（2）当时检查条件所限，不允许较长时间检查而且视野不清，未发现胃底的隆起病灶。（3）瘤体较小胃镜不易发现。（4）胃底死角大，胃镜常不能探及，以致漏诊。 ]
我前些天手术一患者就是胃底横径动脉出血，很罕见的，无明显溃疡，有增粗的异常动脉，这个患者就不知道了
诊断:胃底平滑肌瘤合并胃溃疡癌变 原因:1.胃底部的溃疡的特殊性,常规抗溃疡药物疗效差,且容易发生癌变. 2.内科医生的思维影响外科的治疗,胃溃疡在内科治疗无效或半年正规治疗效差时就应该考虑外科手术.
考虑 1.胃平滑肌瘤并溃疡形成出血 2.癌变. 之所以这么长时间才确诊是因为:1.第一次未做胃镜检查.2.受基层医院医疗条件和医疗水平所限.3.可能与病人家庭经济条件影响.4.可能前两次不太典型.
清及时公布答案
1.最后诊断是考虑什么的可能性大? 答：1。胃间质瘤；2。胃底平滑肌瘤并溃疡形成出血；3。胃癌。 2.为什么会这么长时间(6年之久)才确诊? 答：基层县级医院，做的胃镜没有病理活检。故之前一直按消化性溃疡致消化道出血治疗，未能根治。Sample Text
大家要抓紧时间啊,就要公布结果了!
讨论得不够**啊~~~~
现占个位置，这两天考试了了在解答．
典型的胃癌并出血(TNM???)~!还用问?这种病号你查体都不查腋下和锁骨上下窝???胃镜取病理活检啊~!!!
诊断以病理检查为准，2004年已经做过胃镜检查，提示溃疡，没有诊断出来，考虑1/当时确实只有溃疡，现在的隆起是近2年来长出来的，2、当时误诊，因为肿物较小，所以没有诊断出来。 ]
1.最后诊断是考虑什么的可能胃底平滑肌瘤恶变可能性大 2.为什么会这么长时间(6年之久)才确诊? 胃平滑肌瘤较少见，多数患者可长期无症状，少数可发生胃出血并以此为首发症状。胃底平滑肌瘤术前诊断较困难，术中探查不仔细也易漏诊，其原因有：①胃底平滑肌瘤位置隐蔽，瘤体较小，生长缓慢，虽有多次少量出血的特点，但不经治疗或经保守治疗出血多能停止，也无其它伴随症状，从而不能引起医患双方的重视；②胃镜是常用的检查手段，但胃底死角大，胃镜常不能探及，出血间歇期发现病变也较困难；③胃气钡双对比造影对瘤体较大的腔内型肿瘤有较高的诊断率，但对瘤体较小或腔外型肿瘤则诊断率不高，特别是立位检查容易漏诊；④其它检查如胃B超或CT检查对胃平滑肌瘤的检出率不高。 根据其多次出血等特点应考虑到残胃平滑肌瘤存在的可能性。检查时应首选检出率较高的检查方法，如胃镜和胃气钡双对比造影联合检查。本组病人诊断延误的主要原因是对胃底平滑肌瘤的认识不足、检查方法选择不当。 ]
1 可能性最大就是胃癌, 2 不能确诊的原因,我想有 一,第一次出现症状未作胃镜,不好和第二次吐血作对比, , 二,第一次作胃镜没有取材 三,取材不一定取到病变部位 四,患者没有经常复查
1 最后可能是胃癌，胃溃疡。 2以前检查的时候可能癌肿还没有形成。胃溃疡本来就很易反复。又没有彻底治愈 ]
需要考虑溃疡恶变.当时可能就只有溃疡,反复穿孔后疤痕形成增厚恶变.