【病案介绍】
主诉
患者××，男性，18周岁，未婚，汉族，学生，无宗教信仰。
现病史
主因“无明显诱因缓慢出现行为异常3年，经常旷课6个月，夜不归宿9日”于2005年9月21日入院。在2002年（15岁）上初中时，患者所在的班级换了一名数学老师，自认为不能适应新老师的讲课方法，学习成绩逐渐下降。而其父亲认为是患者没有好好学习所致，故责骂患者，并且有一次用皮带抽打，未致严重受伤。之后父子之间逐渐产生隔阂，有时见面互不理睬，患者对父亲让其做的事情也总拖着不做，但仍能坚持学习，成绩一般。初中毕业后考入某计算机职业高中，患者在家中的计算机中安装了大量游戏，经常玩游戏到很晚。2004年以来，患者的行为明显异常，有时父亲让其刷碗，患者不但不听，反而突然趴在地上，把衣服全弄脏了。白天能坚持上学，回家后一个人在房间里玩游戏，尽管房间里已经很脏很乱，患者却不知打扫，对家人的劝说也不理睬。有时去网吧上网、玩游戏，但是无网络依赖感。2005年3月份以来，患者更加不注意卫生，吃剩的饭放在房间里，不知扔掉，经常1个月不换一次衣服，但是如果衣服特别脏，在出门前也会套上一件相对赶紧的衣服。患者很少与家人交流，对家人的问话多不理睬，经常旷课去玩游戏，有时趴在地上，或者干脆睡在地上，家人问其原因时不回答，患者很少在家中吃饭，多在外面买着吃。后来旷课更多，经常一连几天玩游戏，夜里不睡觉，白天到了学校找一个地方睡觉而不上课。家人无法护理，于2005年8月住我院，诊断：未定型分裂症，服用利培酮治疗12天，最高3mg/日×6天，2005年8月29日好转出院。出院后不能坚持服药，把药吐掉或藏药，每日去学校，但不进教室，别人也不知其去向。回家后不理父母，只有向其父母要钱时才说话。不吃父母做的饭，在外面买着吃，晚上躺在地上睡觉，近9日夜不归宿，也不向家人说明去向，家人害怕患者出意外，故于2005年9月21日第二次入院。
既往史
既往体健。
个人史
独生子，生于北京，母孕期及婴幼儿期发育好，适龄上学，成绩优秀。初二（14岁）时成绩还在班上前5名之内，15岁发病后成绩下降。患者在学校与同学、老师关系一般，无知心朋友。否认有恋爱史。病前性格：内向、胆小、不爱说话，平时不太注意自己的仪表，与人交往能力差。无特殊嗜好（除玩电脑游戏），无烟酒等不良嗜好。
查体
无异常。
辅助检查
心电图：大致正常。血生化：ALT56U/L，CHOL5.64mmol/L。乙肝五项：表面抗体、核心抗体阳性。MMPI：正常2.69%，抑郁或焦虑障碍11.91%，精神病性障碍85.4%。
【其他】
【家族史】
家族史阴性。
【躯体检查】
无
【精神检查】
意识清晰，定向力完整，接触差，对问话多不回答，即使回答也吐字不清、不张口，难以听清。未引出感知觉障碍，问其不说话的原因时，用手指着牙齿说“疼”，又用手指着颈部，表示不能说话，拒绝通过文字的方式进行交谈。未引出妄想内容。注意力、记忆力可，智能一般。无自知力，情感活动不协调，缺乏高级意向要求。行为怪异，多蹲在角落里，进餐时也蹲着吃。行为怪异，多在水房、厕所处逗留，见到医生后迅速转一圈，常在用手摸鞋底后再摸嘴。父母来探视时只有在打开水龙头后才说话。进食量多，吃饭时没用过的筷子不用，抢别人正在用的筷子，称：“我面前的筷子不一样长，别人用的一样长”。或者拿起筷子后在鞋底、裤腿上分别蹭几下后再用。
【请教】
诊断及治疗
病例来源：爱爱医
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全部评论
应该是单纯型,分裂症.
同意27楼的说法，但我觉得应该多与患者沟通，了解患者的真实想法，已明确患者古怪行为的原因，这样更利于诊断，精神科疾病的诊断与医生当时的对病人的病情了解多少有关，而上诉内容没有讲到患者的真实想法，所以同意用抗抑郁药试试。
同志们大都认为是分裂症了。只是在分型上有些分歧。患者的起病有明显的诱因，比如换了老师，家长的粗暴作风等，正与其青春期相遇，而这时的孩子最是叛逆，你让打狗他偏骂鸡，让他往东他偏往西。该患者这样的表现是很明显的，只是最后偏离了社会和大家的忍耐范围，于是分裂了!记得有一个病例，说一个女的为了让人赔偿，说腿不能动了，一等就是十年，并最终拿到了补偿，结果是双腿肌肉废用性萎缩，真的站不起来了。作为精神科医生，我们总是相信药物的力量，于是总喜欢把人的心理行为问题最终归结为病，而忽视人的巨大的心理作用。这是我最近一直在思考的问题。我的心理学很一般，诊断这个病例很困难，治疗更是无从谈起。但我强烈的感觉他不是分裂症！我到希望用抗抑郁药试试！
同意诊断为“单纯型精神分裂症” 患者以前用利培酮有效，主张继续使用，不主张联合用药，必要是使用电休克治疗 另外心理+家庭治疗也很关键
治疗上无电休克禁忌证何不考虑使用电休克治疗！氯氮平药物维持？预后不良…
如此多的网友都不把本例诊断为“单纯型精神分裂症”令我非常吃惊。（尤其是连“爱国主义”这样有头有脸的网友都反对诊断为单纯型）。 我不知道在诸位网友看来，要什么样的“退缩”才算是“单纯型”。我想知道：诸位眼中的那种纯而又纯的“退缩”真的存在吗？诸位见过吗？ 所以，我不得不怀疑，“单纯型”也许真的不存在，美国人的观点是对的。 这个病例的焦点已经不是诊断的问题了，而是如果这不是单纯型，那么，单纯型存在吗？你们是否见过符合你们标准的单纯型？ 如果我们大家都没见过纯而又纯的“单纯型”，那单纯型是否存在，真的是个问题了。 看来，ICD-11仍然会继续否定单纯型。 CCMD真的该退出历史舞台了，呵呵。
我赞同诊断为分裂症，但不适合定为单纯型，虽未测及明显得幻觉妄想等阳性症状。但从患者的怪异行为分析患者存有很丰富的精神症状：1.，“常在用手摸鞋底后再摸嘴，父母来探视时只有在打开水龙头后才说话”这种行为常规分析令人难以理解，可能存有象征性思维。2.“吃饭时没用过的筷子不用，抢别人正在用的筷子，称：“我面前的筷子不一样长，别人用的一样长””存有感知综合障碍。 治疗：患者曾用利培酮有效，宜继续使用。本人不赞同联合用药。 该患者的预后并不乐观，患者发病年龄较轻，社会功能尚不完善，患者发病与家庭因素有关，父子之间长久以来的矛盾给患者的长期康复治疗是一个很大的障碍。要提高康复质量营造一个良好的家庭氛围非常重要！这需要整个家庭对精神病有一定的了解，并用博大的爱去呵护这棵还未成树的幼苗。
诊断精神分裂症应该没问题,关于分型,同意楼主的诊断:未分化型. 预后的问题,患者起病年龄早,考虑预后不良.像这样的患者,建议直接用氯氮平,其余抗精神病药效果都不会太好.
回复 18楼 chinaspine 本行业最重要行规禁忌之一：未见病人而轻易下诊断！ 论坛的目标是共同学习、共同进步，每个人都有权依据楼主的描述发表个人看法，也同样有不发表具体意见的自由。 这位朋友，请不要随意给人扣帽子，此非同行互敬互助精神的表现。
我想我会下未定型分裂症的诊断，病有并没有完全的退缩，还是有一些阳性症状，如抢别人的筷子。另外还是有一定的积极性，听到水声后会和家里人讲话。这与单纯型的退缩，没有主动性不同。治疗上可以用利培酮加少量的氯氮平。但总休的效果很差。
最后，我想强调一下这个病例的意义。目前，我国精神医学界大多主张，“单纯型精神分裂症”存在，但罕见。美帝返洞学术权威（哈哈）却认为，“单纯型”不存在，和分裂样人格障碍是一回事。 ICD-11修订在即，我国精神医学届能否将“单纯型”顺利塞入ICD-11在此一举，哈哈。 这个病例可是涉及一个重要的学术观点哦。 至于某些网友根本就不把这个病例诊断为“单纯型”，那我就没有办法了。呵呵。
楼上几位讲得都不错， 本病例感觉诊断不甚困难，只是治疗效果难以达到满意， 但非常支持论坛的朋友们 ... oldcat2005 发表于 2009-12-27 21:07 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 你怎么能搅浑水呢？呵呵。楼上可是有四、五种诊断哦，有支持分型的，有主张不分型的。 你说“诊断不甚困难”，那你支持哪个诊断啊？
楼上几位讲得都不错， 本病例感觉诊断不甚困难，只是治疗效果难以达到满意， 但非常支持论坛的朋友们对此等典型病例多加研究和学习。
考虑诊断：青春型分裂症可能性大 依据：1.意志行为障碍。表现为对外界事物不感兴趣，生活懒散、；或者产生矛盾意向. 2.注意力涣散。在发病的早期表现为患者对日常生活漫不经心，工作、学习、生活粗枝大叶，丢三拉四、心不在焉。病前性格内向 建议配合药物治疗+心理辅导可能效果好点
未分化型精神分裂症，诸如此类精神病人应用利培酮或阿里哌唑的同时应该合用小量的氯氮平，增加疗效，可以避免氯氮平的副作用
个人认为分裂症可能性大，主要与人格障碍区别下：人格障碍是性格的一种延续，也就是说很少突然在短时间内变得跟以前性格不一样了，从楼主提供看，患者15岁时出现与以前不一样了，这种改变从现病史可以看出是短时间的突然改变。从精神状况检查看更能用分裂症解释。至少已经超过分裂样人格障碍范畴，达到分裂症诊断。这类患者的预后比较差，建议使用喹硫平（对于阴性症状效果相对利培酮更好），并合用卡马西平（以控制行为）。
尊敬的默版，你老给了我不少鲜花，我一直都念你的好。呵呵。可是对我这种唯利是图的人来说，我最感兴趣的是 ... chinaspine 发表于 2009-12-21 10:05 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif ——积分有积分的价值，鲜花也有鲜花的价值，其实并无可比性。你的表现还是很好的，论坛复原不久，除去关闭的2个多月，应该说你在很短的时间里就获得了3分的积分，已经很不错了。 当积分来得那么易如反掌之时，你或许就不太会珍惜它了，只有通过不懈的努力得到的东西才会倍加珍惜，希望你克服焦躁和倦怠的心理，继续用心在论坛里辛勤耕耘~~~
诊断分裂症应该没问题，但我觉得不像单纯型，单纯型以 孤僻，淡漠，懒散，退缩为主，起病隐匿，很快衰退，病人多发展为 随遇而安，没任何要求，没任何想法。 但是这个病人 仍保持着浓厚的上网兴趣，并向家人要钱，不跟家人一起吃饭，说明还是有想法的，而且大量的怪异行为 似乎有象征性思维，但是患者不暴露思维内容，具体就不得而知了。等精神检查合作了再详细追问。 诊断分裂症了，分型不是很重要，对治疗的影响不大，我觉得该患者年轻，如果家庭条件允许就选第二代药物，副作用相对小点，对阴性症状也有效，病人无自知力，有拒药、藏药行为，选利培酮口服液吧。
直接给单纯型分裂症么。我觉得诊断还是给“未分化”吧。 我认为患者的怪异行为是很典型的精神科阳性症状。而不是那种退缩为主的行为障碍。 关于治疗的话。合并阿立哌唑。DA 5HT的平衡剂。可能比单一用RIS要好。
单纯型分裂症，只是我件到的第二个,总的来说效果欠佳