现病史

患者女性，33岁，因233/7W,因头晕眼花、胸闷气急于2000.5.31外院就诊， 因先兆子痫、肾病综合症由我院会诊而急诊于收治入我院，

查体

入院当天主要体格检查：神清，BP:170/110mmHg,尿蛋白（++），四肢浮肿（+++），HR:120次/分，律齐，未及病理杂音，腹部膨隆，移动性浊音（+）；腹部肝肾B超示：腹腔积液（肝前腹水）；产科B超示：胎儿畸形（脑膜膨出、脑膨出；眼底检查：双眼底动脉痉挛渗血。给予吸氧、心电血压持续监护、24小时出入量监测、解痉降压、扩容利尿、补充白蛋白等治疗。6.1因主诉胸闷，胸片示：双侧胸腔积液、心界左移；EKG示：窦速、窦不齐；
实验室检查：明显的低蛋白血症（白蛋白：23.3g/l），血尿酸-,血脂-,考虑疾病程度严重，有心肌严重受损及心衰征兆

诊治经过

故急诊在全麻下行小型剖宫产术终止妊娠，术后24小时持续心电血压氧饱和度的监护、24小时出入量监测，气管插管持续给氧，抗感染，降压，扩容利尿，同时予西地兰强心治疗，配合积极有效的抢救护理。 于6.1日（术中），6.2分别放腹水，胸水：3000ml,1200ml,减少压迫症状，同时于6.2晨8AM因生命体征平稳拔除气管插管该面罩吸氧，2天后为一般低流量给氧，2天后停氧。期间经积极治疗和精心护理，病人病情稳定好转讯速，于2000.6.9出院，只住院9天。

【1.2 入院后前三天和后三天的主要监测比较】 针对病人情况在心律、血压、呼吸、SaO2、尿量和中心静脉压（CVP）等前三天（5.31-6.2）和后三天（6.3-6.5）比较，表1得到：患者心律、呼吸、氧饱和度、中心静脉压（输液量和输液控制）等控制及病人的恢复比较好；从血压的两个标准差比较，后三天控制的稳定性比较好，正趋稳步下降。同时说明观察护理相当仔细。
【1.3 入院后前三天和后六天的主要实验室检查比较】 针对病人的病情在尿素氮、肌苷、总蛋白、白蛋白和白细胞计数等方面的比较，见表2
【2 护理体会】
【2.1 术前护理】
【2.1.1 一般护理】： 病人应绝对卧床休息半卧位（因腹水），可根据病情适当进行四肢被动操的运动，以防肢体血栓形成；同时保持病室安静，避光，避免噪音**，可以戴上深色墨镜，以减少光源**；控制家属的探视，减少对外界的接触以防感染；床旁桌上备好急救物品，如：开口器，压舌板，拉舌钳，10%的葡萄糖酸钙等。
【2.1.2 饮食护理】： 宜予清淡可口、易消化、低盐、高营养的饮食，如：鱼、肉、蛋、奶，莲子，赤豆等；根据水肿、血压情况确定钠盐、蛋白及水的摄入量：食盐控制在3g/日，若浮肿明显者应无盐饮食<2>,根据患者饮食习惯，劝之不吃腌制食品，如咸肉、火腿、咸蛋、榨菜、雪里蕻咸菜等，蛋白控制在2g/kg/日，以优质蛋白为主，如禽肉、鱼类等；调整脂肪摄入量，少吃动物性脂肪以植物性油脂代替；增加钙锌的摄入，如多吃海产品和奶制品。
【2.1.3 心理护理】 患者由于妊娠和疾病，造成身体上的严重症状，且胎儿又为畸形儿，感到恐惧、悲观。我们应该及时疏导，告之患者疾病与妊娠的关系，使其对我们的治疗有信心；同时要她接受丧失胎儿的事实，并积极鼓励她家属给予她心理支持和疏导，取得患者的合作，以防精神紧张、恐惧、疲劳及不良**，这些不利因素易导致大脑皮层功能失调，使体内加压素，儿茶酚胺分泌增多，使血压增高而加重病情。该患者在入院时曾出现一度精神高度紧张和抑郁的情况，使血压和心律间接出现持续上升和变化不稳，经过护士的耐心劝导和有效的护理，使病人以比较平稳的心态进入手术室。
【2.1.4 观察护理】 严密监测生命体征，尤其是血压和心律的变化，认真听取和观察病人的主诉和症状，如有头痛、恶心、呕吐、明显的心悸等症状立即报告医生；同时密切观察脑水肿，心力衰竭，肾功能变化可能出现的临床表现，如眼花、血压下降和尿量减少（警惕急性肾功能衰竭）等；注意先兆流产的症状（如宫缩，见红及胎膜早破等），一旦有临产征象，做好及时终止妊娠的准备。同时正确记录24小时出入量，尤其是每小时的尿量，每天测尿蛋白（必要时每1-2小时测），同时测腹围，体重，了解腹水的增长情况和肾功能代偿情况。该病人由于病情变化需要进行急症小型剖宫取胎术，故不仅要及时有效的进行术前准备，而且要在不增加任何不良**的情况（包括治疗和护理操作）下进行各项观察护理。
【2.2 术后护理】
【2.2.1 一般护理】 去枕平卧位，头偏向一侧，12小时后可半卧位。麻醉未清醒前禁食，6小时后可进流质？半流质（排气后）？软食（通便后）。由于术后子宫收缩痛及切口的疼痛，使体内的儿茶酚胺分泌增加，使血管收缩，血压升高，故要保持病室安静，减少噪音，继续给患者戴上墨镜，医护人员动作轻柔，各种治疗、护理操作相对集中，清除诱发抽搐的**因素，并且注意保暖和少动。
【2.2.2. 心理护理】 患者由于术后留置气管插管，极度烦躁不安，应做好解释工作，这是因为病情需要，一旦病情好转，可及早拔除插管，让病人懂得利害关系，取得积极合作，故予术后第二天上午由于病人的恢复较好及时拔除气管插管。
【2.2.3.药物护理】 患者术后应用降压药（硝普钠），利尿剂（速尿），西地兰等，我们应掌握药物的用法，主要药用原理，按医嘱准确给药，硝普钠应避光，由于作用强而降压速度快，故开始剂量要小，10?15ug/min,以后逐渐增加，以免引起低血压，应严密观察血压；利尿剂应用后，应观察尿量，尿量过多应及时和医生联系；西地兰静脉推注时要慢，至少5min以上。必要时应用输液泵和推注泵，以利有效控制。
【2.2.4. 重症监护护理】
【2.2.4.1 吸氧】 氧流量4-6L/min,使氧饱和度维持在95%以上。表1得出：通过有效的氧疗，病人的氧饱和度从原来的89%（均值）上升到96.3%（均值）。
【2.2.4.2 保持呼吸道通畅】 患者应呼吸道插管，呼吸道护理尤为重要，严格无菌操作，气管插管内吸痰时，应按无菌操作原则，每吸一次痰，更换一根吸痰管，吸痰前鼓励病人咳嗽，根据氧饱和度的测定和按医嘱抽取血液监测血气分析，及时了解病人是否缺氧。插管拔除后要帮助病人翻身、拍背，以防发生坠积性肺炎。
【2.2.4.3 必要时的有创监测】 患者因妊高症和肾脏疾病，大量的胸腹腔积液，而使心肌有不同程度的损害，故应在中心静脉压（CVP）的监测下，用输液泵严格控制补液的总量和滴速，持续监测心律，每小时测尿量，如发现心律>120次/分或<40次/分，胸闷气促，CVP>12cmH2O,尿量<30ml/h应及时报告医生，患者在入院后三天的CVP控制在9-16cmH2O（均值在14.5 cmH2O），但患者的其他指标控制良好并无不适主诉。
【2.2.4.4各项指标的密切观察】 对血压的控制波动不能太大，舒张压控制在95-100mmHg左右较为理想，下降过快可能促使发生子痫及脑血管意外。从表1得到： 血压均值165/100mmHg（入院三天）至143/97mmHg（四至六天），控制下降的比较稳步；患者产后仍有可能发生子痫和先兆子痫的危险，故护理人员仍应严密监测血压的变化，重视患者的主诉症状，如有异常，及时报告医生，做好抢救准备；另患者因合并肾病综合症，故产后仍应定时测尿蛋白，做蛋白定量，记录24小时尿量，并按医嘱定时送检尿常规；由于扩容，利尿剂的应用，应注意电解质是否异常，及时抽取血电解质，根据报告及时补充电解质。
【2.2.5 胸腹水护理】 患者因有严重的胸腹水，要定期测体重，腹围，正确记录24小时出入量。保持皮肤的清洁，干燥，避免擦伤，受压，定时翻身。同时保持一个舒适和耐受的**，放腹水时要注意无菌操作，速度要慢，一次放腹水<300ml,放腹水后腹部要放置沙袋，以免腹压骤降引起的低血压。
【2.2.6 产后护理】 观察子宫收缩情况，及时应用宫缩剂，以防产后出血，应及早应用中药皮硝给患者回乳，不能用苯甲酸雌二醇（因妊高症患者有不同程度的肝损），配合麦芽煎茶饮用，减少患者乳胀痛苦，以免加重病情。
【2.2.7.基础护理】 认真做好早晚两次的基础生活护理（包括会阴、导尿护理，颈静脉留置和气管插管的护理等），保持口腔和皮肤的清洁，使病人拥有一个舒适的感觉，同时又预防感染，引起并发症。
【2.3 健康指导】 该患者入院9天，恢复良好，于2000.6.9上午出院。护士为了是患者能够保持生理的健康和良好的心理状态，准备下次顺利的孕育，为患者进行了细致详细的健康的健康指导。具体包括：饮食、休息、活动、卫生、复诊和随访、检查治疗、避孕方法、受孕前的准备、受孕时机等等。
【3. 小结】 这例妊高症合并肾病综合症的病例，在临床上较少见，面对这种重症病人，护士一定要有高度的责任心，丰富的临床经验，和扎实全面的业务知识，以及熟练掌握各种观察技术，能够及早及时地发现异常病情。我们的护理和医生的治疗配合得当，是重危病人转危为安的关键。