摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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高血压心脏病

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2021-11-15 08:20

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病例摘要

【基本信息】男,59岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】高血压病3级极高危 高血压性心脏病 心功能不全 心功能Ⅲ级

【治疗方案】改善心肌代谢:0.9%氯化钠50ml,左卡尼丁静点。减轻心脏负荷:速尿等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】高血压心脏病

【病案介绍】

主诉

与支气管哮喘,左心衰竭夜间阵发性呼吸困难,多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史,后者多见于青少年有过敏史;前者发作时必须坐起,重症者肺部有干湿啰音,甚至咳粉红色泡沫痰,后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。

现病史

患者一周前因着凉后出现气短、喘促症状,活动后加重,夜间不能平卧。今来诊,听诊双肺可闻及散在湿啰音。为求系统治疗,门诊以“心功能不全”为诊断收入我科,病来无胸痛、无恶心呕吐。现症见:胸闷、气短、喘促、活动后加重,夜间不能平卧,双下肢水肿,饮食尚可,睡眠差,二便正常。

既往史

患者一周前因着凉后出现气短、喘促症状,活动后加重,夜间不能平卧。今来诊,听诊双肺可闻及散在湿啰音。为求系统治疗,门诊以“心功能不全”为诊断收入我科,病来无胸痛、无恶心呕吐。现症见:胸闷、气短、喘促、活动后加重,夜间不能平卧,双下肢水肿,饮食尚可,睡眠差,二便正常。

查体

T:36.3℃,P:84次/分,R:18次/分,BP:150/80mmHg
神清,语明,应答切题,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,全身皮肤及粘膜无黄染泽正常,无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。面色苍白,颅型正常,五官端正,双瞳孔等大正圆,对光反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻翼无扇动,口唇略发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中,颈软,气管居中,无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动,胸廓双侧对称,双呼吸音清,可闻及散在湿啰音,心音低钝,心律齐,心律84次/分,各瓣膜听诊区未可闻杂音,腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

神清,语明,应答切题,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,全身皮肤及粘膜无黄染泽正常,无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。面色苍白,颅型正常,五官端正,双瞳孔等大正圆,对光反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻翼无扇动,口唇略发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中,颈软,气管居中,无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动,胸廓双侧对称,双呼吸音清,可闻及散在湿啰音,心音低钝,心律齐,心律84次/分,各瓣膜听诊区未可闻杂音,腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

【诊治过程】

初步诊断

高血压病3级极高危 高血压性心脏病 心功能不全 心功能Ⅲ级

鉴别诊断

与支气管哮喘,左心衰竭夜间阵发性呼吸困难,多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史,后者多见于青少年有过敏史;前者发作时必须坐起,重症者肺部有干湿啰音,甚至咳粉红色泡沫痰,后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。

诊治经过

予内科二级护理。低盐低脂饮食。留陪护。间断吸氧3升/分。日二次测血压。完善相关入院检查,明确诊断。西医治疗:改善心肌代谢:0.9%氯化钠50ml,左卡尼丁15ml日一次静点。减轻心脏负荷:速尿40mg日一次静推,螺内酯20mg日一次口服,**片20mg日一次口服。降压:依那普利10mg日2次口服。

诊断结果

与支气管哮喘,左心衰竭夜间阵发性呼吸困难,多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史,后者多见于青少年有过敏史;前者发作时必须坐起,重症者肺部有干湿啰音,甚至咳粉红色泡沫痰,后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。

【分析总结】


高血压长期控制不佳可引起心脏结构和功能的改变称为高血压性心脏病,包括:早期左室舒张功能减退、左室肥厚(LVH),逐步发展出现心肌收缩功能减退最终发生心力衰竭,有研究显示70%的心力衰竭由高血压所致;同时可能出现与之相关的冠心病,心房颤动等心脏合并症。

病例来源:爱爱医

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