【病案介绍】
主诉
女46岁职员
胸闷、喘促伴心悸3天
现病史
该患于3天前，无明显诱因出现胸闷、喘促伴心悸，今日起床后心慌加重，急来我院就诊，查心电图示：房颤。最高心律达210次/分，口服倍他乐克，心悸症状略减轻，为求进一步诊治来我院，门诊以“心律失常”收入院。病来无发热、无剧烈胸痛等。现症见：频发心慌、气短，胸闷，喘促，饮食、睡眠欠佳，二便正常。
既往史
高血压病”病史10年，最高达180/100mmhg，口服缬沙坦降压，未监测血压；“房颤”病史3余年；平素口服倍他乐克25mg,日二次口服。否认糖尿病病史，否认吸烟史；否认饮酒史，否认肝炎，结核等传染病史，否认外伤，否认输血史，预防接种史不祥。
查体
T：36.5℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
神清，语明，应答切题，发育正常，营养中等，平车推入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，双肺呼吸音粗，右肺底闻及水泡音，心音低钝，律整，率86次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
心电图：窦性心律，房性早搏
【诊治过程】
初步诊断
1、心律失常
阵发性房颤
心功能不全
心功能Ⅲ级
2、高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
主动脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及CTA检查可以鉴别。
诊断结果
1、心律失常
阵发性房颤
心功能不全
心功能Ⅲ级
2、高血压病3级（极高危）
病例来源：爱爱医
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