【病案介绍】
主诉
患者女性，53岁，国家公务员。
右踝外伤致疼痛，活动受限一小时。
现病史
患者缘于入院1小时前自己不慎摔伤，右踝受伤，即感伤处疼痛、活动受限，不能站立行走，无昏迷，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难现象，在当地未予处理，急来我院就诊，查DR片示：右侧三踝骨折，错位明显。CT示：右侧三踝多发骨折；右侧第2、3、4距骨近端骨折。为进一步治疗入住我院。
既往史
自诉既往“糖尿病”病史30余年，规律胰岛素注射控制血糖，血糖控制可，“高血压”病史10年余，口服“施慧达”药物治疗，血压控制可。否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术史，无输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。
查体
T：36.40℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：130/76mmHg
发育正常，营养中等，神情语利，被动**，查体合作。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳象口无异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无嗑形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺呼吸音青晰，未闻及干湿性鸣音，心律60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部查体未见明显异常。专科情况：右躁部畸形，局部肿胀、触压痛明显，踝关节活动受限，可及骨质摩擦感，髋、膝关节活动可，足背部稍肿胀，触压痛，足趾活动受限，末梢感觉正常，足背动脉搏动良好。余肢体无畸形，活动自如，关节无红肿及运动障碍，生理反射正常存在，病理反射未引出。
辅助检查
DR片示：右侧三踝骨折，错位明显。CT示：右侧三踝多发骨折；右侧第2、3、4距骨近端骨折。
【诊治过程】
初步诊断
1、右侧三踝骨折2、右侧第2、3、4跖骨骨折3、高血压病4、2型糖尿病
鉴别诊断
距骨骨折，有踝部外伤史，伤后局部肿痛，活动受限，结合影像学检查，可与本病明确鉴别。
诊断结果
1、右侧三踝骨折2、右侧第2、3、4跖骨骨折3、高血压病4、2型糖尿病
病例来源：爱爱医
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