主诉

患者女性，41岁，体型瘦削，近期离异。

现病史

入院前2周，患者改变**后突然出现头痛、心悸，未监测血压，休息后数分钟症状减轻，后于医院就诊，测血压 150/100mmHg，心电图示窦性心动过速，T波低平，医师处方 “美托洛尔缓释片”47.5mg，qd,“依那普利”10mg, qd，治疗后症状缓解，血压波动于160/90mmHg左右，心律88次/分左右。 入院前4天，患者再次出现上述症状，血压最高达220/105mmHg，持续约1-2分钟后，症状可自行缓解，复测血压波动在130-160/80-90mmHg，再次咨询医生后，将美托洛尔缓释片加量为47.5 mg，bid, 余药物未调整，症状反复发作，遂住院。

既往史

往查体发现血糖升高半年，空腹血糖7mmol/L左右，未诊治。患者有糖尿病、高血压病家族史。

查体

一般情况良好，左上肢血压136/83 mmHg，右上肢血压140/90 mmHg。心律66次/分，律齐，肾动脉未闻及血管杂音，余查体阴性。

初步诊断

高血压原因待查。

诊治经过

这样的病例太常见了。中年女性，负性生活事件后出现头痛、心悸，血压升高，并且波动较大，伴随心律增快，通常，门诊医师处方首先想到β受体阻滞剂，降低交感神经兴奋性，降低血压和心律，大多数情况下治疗有效。 入院后自然要逐一排查各种继发性高血压的病因，包括肾实质性、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症、甲状腺功能亢进、库欣综合征、多发性大动脉炎等，但鉴于继发性高血压的发病率较低，常说要警惕“狼来了”，狼却不常来，久之，医生的戒备心理放松。学术界还有“伪嗜铬细胞瘤”的概念，是指临床状况酷似嗜铬细胞瘤，但最终排除嗜铬细胞瘤的发作性高血压，有效的治疗方法包括认知治疗、心理治疗、行为干预，联合β、α受体阻滞剂。所以入院后一面维持目前治疗，一面完善检查。 不想，风平浪静下暗藏玄机，住院次日，患者病情骤变，再次出现头痛、心悸，血压剧烈波动，250/123mmHg-60/40 mmHg，并伴有短暂意识丧失，心电图（图1）示：I度房室传导阻滞， T波低平，立即予以α-受体阻断剂降压、补液、降糖等对症支持治疗，并停用β受体阻滞剂，患者病情逐渐平稳。肾上腺CT（图2）显示：右侧肾上腺区可见软组织肿块影，大小约35mm×59mm，边界欠清，右侧肾上腺显示不清，左侧肾上腺未见确切异常。至此，真相浮出水面，临床诊断考虑嗜铬细胞瘤危象。传说中的“狼”真地来了！ 患者却用错了β受体阻滞剂。 该患者应用α受体阻滞剂后5天，仍有心动过速，再次加用β受体阻滞剂，2周后，术前准备充分，行右侧肾上腺肿物切除术，病理（图3）证实：右侧肾上腺嗜铬细胞瘤伴广泛坏死，包膜不完整，考虑恶性倾向，免疫组化示肿瘤细胞呈CGASYA、S-100、CD56阳性。故最终诊断：1、嗜铬细胞瘤，恶性倾向，嗜铬细胞瘤危象；2、糖尿病，与升糖激素儿茶酚胺的分泌过多有关。 术后随访1年，患者无转移，血压、血糖正常。