主诉

老年男性，56岁。
发热、咳嗽伴气短1周。

现病史

患者因“发热、咳嗽伴气短1周”入院。患者1周前受凉后出现发热，体温最高达38.3℃，伴咳嗽、咳黄痰、活动时气短和夜间不能平卧，无双下肢水肿和尿量减少。患者发病前平素体力活动略受限，快步行走时会出现气短，但无胸痛、后背痛及上肢放射痛。至外院就诊，心电图（ECG）检查示窦性心律、完全性左束支传导阻滞（CLBBB）、QRS间期为198ms。

既往史

有高血压史10余年，口服降压药物治疗后，血压控制满意。有蛋白尿史3年。患者否认糖尿病史和家族性心脏病史。

个人史

有大量吸烟、饮酒史，但已戒烟、戒酒多年。

查体

患者体温36.5℃，血压130/80mmHg，心律100bpm，呼吸20bpm。高枕卧位，颈静脉不充盈。双肺满布哮鸣音及湿音，心界向左下扩大，律齐，未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢不肿。

辅助检查

血红蛋白、白细胞、血小板和中性粒细胞分类分别为152g/L、9.43×109/L、200×109/L和81.9%。丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和血清肌酐、尿素氮水平正常。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）分别为4.18mmol/L和0.68mmol/L。血气分析示pH值、二氧化碳分压和氧分压分别为7.42、38.5mmHg和76.5mmHg。心肌酶谱（CK、CK-MB和cTnI）均在正常范围，血清脑钠肽（BNP）为1200pg/ml（正常值＜100pg/ml）。胸部X线双肺纹理清晰，未见斑片影，心影增大，心胸比为0.65。胸部增强CT及冠脉重建双侧胸腔积液、左心室增大、冠脉粥样硬化，但未见明确的冠脉狭窄性病变。ECHO左房增大（前后径57mm）、左心室舒张末期和收缩末期直径分别为79mm和69mm，LVEF为24%，左心腔可见网状回声及大量疏松肌小梁，隐窝未见血栓，疏松层与致密层厚度比值＞2，提示左心室心肌致密化不全（LVNC）。心脏磁共振左心室前、侧及下壁心肌疏松层与致密层厚度比值＞2，符合LVNC的表现。置入CRT-D前，ECG示窦性心律、CLBBB、QRS间期198ms；置入CRT-D前，胸部X线示心影增大，心胸比达0.65；胸骨旁短轴收缩末期ECHO图像（黑色箭头代表疏松层厚度，白色箭头代表致密层厚度）；CMR示疏松层（黑色箭头所示）与致密层（白色箭头所示）厚度比值》2；置入CRT-D后ECG示窦性心律、QRS间期缩短至132ms

初步诊断

1.下呼吸道感染；2.左心衰竭。

诊治经过

入院后给予抗生素控制支气管感染。患者胸部X线和ECHO检查示心脏扩大、射血分数下降，加之患者有活动时气喘和活动耐力下降表现，表明症状除由感染造成外，还包括心衰因素。因此，同时给予患者药物[包括β受体阻滞剂（卡维地洛）、血管紧张素受体拮抗剂（缬沙坦）和醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）等]治疗以控制心衰。

【愈后处置】 经药物治疗后，患者临床症状虽明显好转但仍存在，且NYHA（纽约心脏学会心功能分级）仍为Ⅲ级，因此随后给予患者心脏再同步治疗（CRT），置入CRT-D并进行优化，起搏后ECG示QRS间期缩短至132ms。3个月后随访时患者症状消失，NYHA改善为Ⅰ级。复查ECHO示，左心室舒张末期和收缩末期直径分别缩小至58mm和44mm，LVEF升至47%。