主诉

【 一般资料】 患儿，女，8岁，学生。
【 主诉】 发热伴咳嗽4天，加重1天。
【 现病史】 患儿4天前无明显诱因出现发热，体温最高39。5度，伴咳嗽，表现为阵发性咳嗽，干咳，晚上重，以诊断“上呼吸道感染”予口服“阿莫西林、头孢克肟、肺力咳”2天，静滴“头孢呋辛、炎琥宁”1天（用量不详），效果不明显，咳嗽加重来诊。起病后患儿无胸闷、胸痛、气促，无音哑、呼吸困难，无乏力、心悸，无烦躁不安、纳差等，无尿频、尿急、尿痛，病程中患儿食欲可，大小便正常。
【 既往史】 既往体健，无过敏史，无传染病接触史，预防接种按序。体格检查：体温39度，呼吸35次/分，脉搏94次/分，神志清楚，精神尚可，热性病容，口周无发绀，呼吸促，咽部充血，双侧扁桃体II度肿大，充血，右上肺呼吸音减低，左肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心音有力，心律齐，心前区未闻及杂音，腹平触软，肝脾不大，肠鸣音活跃，神经系统查体无异常。
【 辅助检查】 6月4日胸部X线示：右上肺炎，右肺上不张。（为6月4日门诊胸片）6月5日血系列WBC18.02X10^9/L,N%76.6%,L%22.9/L,CRP54mg/L6月7日胸部CT示：右肺上叶不张。6月7日肺炎支原体抗体：阴性。6月9日血培养：屎肠球菌。6月10日胸片及透视示：肺炎较前有部分吸收。6月17日复查胸片示：肺炎较前好转。6月18日复查肺炎支原体抗体：1：640.7月5日复查胸片示：右上肺炎病灶吸收。
【 诊断】 肺炎支原体肺炎。治疗过程：6月4日红霉素20mg/kg/日ivqdX1d6月5日阿奇霉素10mg/kg/日ivqdX7d6月9日万古霉素20mg/kg/次ivq12hX10d6月9日甲强龙1mg/kg/次ivqdX5d6月12日电子支气管镜灌洗。6月16日阿奇霉素10mg/kg/日ivqdX3d6月19日出院。6月23日阿奇霉素10mg/kg/日poqdX3d停4d再poqdX3d附鉴别诊断：衣原体肺炎：常见病原为肺炎衣原体、沙眼衣原体。沙眼衣原体主要感染新生儿，而肺炎衣原体易感染5岁以上及成人。该病原体所致肺炎起病隐匿，一般不发热，只有轻微呼吸道症状，如流涕、鼻塞、咳嗽，咳嗽可持续且逐渐加重，出现百日咳样阵咳，呼吸加快为典型症状，偶有呼气性喘鸣，偶可发生胸膜渗出，半数病人可见结膜炎，末梢血象往往出现嗜酸细胞增多，病程迁延，长达数周，多可自愈。肺炎衣原体肺炎X线多为单侧下叶浸润，重症可伴发胸腔积液，肺部体征和X线所见往往经过1个多月才消失。大环内酯类抗生素为首选。该患儿病程中有持续数日发热，且治疗10日后复查X线右肺部炎症已基本吸收。与该病特征不符。肺炎链球菌肺炎：该病多散发，年长儿较多，因为此时期机体防御能力逐渐成熟，能使病变局限于一个肺叶或一个阶段而不致扩散，气候骤变时机体抵抗力降低，发病较多，特点是肺泡炎，以右上叶或左下叶最为多见。少有前驱症状，起病多急剧，突然高热、胸痛、疲乏等，气促，可伴随呼气性**，鼻扇、面色潮红，或紫绀，痰液可为铁锈色，少数可伴随唇部疱疹。严重者可伴发感染性休克。查体：消散期可听到湿啰音，X线检查早期可见局限于一个阶段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀而致密，占全肺叶或一个阶段，治疗后逐渐消散，可见肺大泡，少数病例可出现胸腔积液，实验室检查白细胞及中性粒细胞明显升高，C反应蛋白往往阳性。青霉素或三代头孢菌素类为首选，早期应用抗生素治疗可于1-2日内退热，肺部体征约1周左右消失。

现病史

患者10年前因胸痛就诊说当地医院，诊断为急性前间壁心梗（患者心肌已有缺血缺氧性损伤，心脏舒缩功能降低，可能诱发心功能不全），住院一个月后好转出院。两月后因受凉出现咳嗽、咳少量白痰（肺中有渗出物），无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短（可能由于炎症引起，不排除劳力性呼吸困难可能），无心悸、无双下肢水肿（双下肢水肿肺为右心衰典型症状，说明患者未达到右心衰）、无呼吸困难能平卧（呼吸困难为左心衰典型症状，说明患者未达到左心衰）。收住院，经抗炎对症等治疗好转。此后间断服用***，速尿等药物。经常出现胸闷、憋气，多于快走及一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、咳白黏痰（肺水肿，含水肿液），偶有双下肢水肿（心性水肿，说明出现右心衰，体循环回流受阻，静脉压升增高，组织液生成增多）、平卧困难（卧位时回心血量增多，加重肺水肿，加重呼吸困难），经休息，口服***，速尿等药物后可渐缓解。半月前，进食后出现右肋下疼痛（胃肠道出现了淤血，标志着患者的右心功能也开始发生衰弱，进食后胃肠蠕动引起），为隐痛，无发散，伴恶心，曾呕吐数次胃内容物，无发热，皮肤巩膜黄染（肝功能损害，导致高胆红素血症，含弹性纤维的组织如巩膜、皮肤与胆红素结合黄染），食欲差，自觉得尿量减少，1000ml/日。患者未诊治。一周前，患者无明显诱因出现胸闷、憋气、夜间不能平卧，伴双下肢水肿（肺部水肿进一步加重），咳嗽、咳黄色粘痰，痰中少量血丝（双肺已经出现了感染，才会有局部的毛细血管的破裂，可能是剧烈咳嗽造成），无发热。患者自服***，速尿等药物后效果不明显。自发病来，患者精神弱（可能是患者过量服用***导致的副作用），食欲差，尿量减少，睡眠差，一天前来医院急诊。

既往史

高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时间段服用复方降压片、降压0号等药物，血压控制情况不详。

查体

T：36.3℃，P：90次/分，R：25次/分，BP：120/90mmHg
神志清楚，高枕卧位，未见明显颈静脉怒张，呼吸急促，口唇轻度发绀（患者肺部的病变影响他的呼吸功能，所以表现出有一定程度的缺氧，颈静脉说明此时右心的病变还不很严重）；双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，心界扣诊不满意，心律90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音（提示心脏肥大，但没有出现心律不齐以及瓣膜损伤）；腹软，肝肋下1cm，质韧，边锐，表面光滑，无压痛；双下肢水肿（+）（患者有了体循环的障碍，肝脏轻微肿大，提示右心的病变部严重）。

辅助检查

神志清楚，高枕卧位，未见明显颈静脉怒张，呼吸急促，口唇轻度发绀（患者肺部的病变影响他的呼吸功能，所以表现出有一定程度的缺氧，颈静脉说明此时右心的病变还不很严重）；双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，心界扣诊不满意，心律90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音（提示心脏肥大，但没有出现心律不齐以及瓣膜损伤）；腹软，肝肋下1cm，质韧，边锐，表面光滑，无压痛；双下肢水肿（+）（患者有了体循环的障碍，肝脏轻微肿大，提示右心的病变部严重）。

诊断结果

神志清楚，高枕卧位，未见明显颈静脉怒张，呼吸急促，口唇轻度发绀（患者肺部的病变影响他的呼吸功能，所以表现出有一定程度的缺氧，颈静脉说明此时右心的病变还不很严重）；双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，心界扣诊不满意，心律90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音（提示心脏肥大，但没有出现心律不齐以及瓣膜损伤）；腹软，肝肋下1cm，质韧，边锐，表面光滑，无压痛；双下肢水肿（+）（患者有了体循环的障碍，肝脏轻微肿大，提示右心的病变部严重）。