主诉

患者女，35岁，孕3产2流1存2,产后20+小时，
子宫次全切除术后15+小时，无尿3+小时于2008年4月3日入院。

现病史

患者因"宫内妊娠40周，单活胎，临产"于2008年4月2日在当地县人民医院住院，1:30出现宫缩，15:50宫口开全，因宫缩乏力，予静滴催产素加强宫缩，在腹部加压下，16:30顺娩一活男婴，胎盘胎膜自娩完整，胎盘娩出后，于15:10分患者诉下腹部剧痛，急诊B超示腹腔积液，考虑子宫破裂。立即行剖腹探查。术中见盆腹腔内积血约2000ml,子宫下段呈T形全层破裂，左侧达阔韧带，右侧至膀胱顶部，行子宫次全切除术。术中输浓缩红细胞1.5u×16个，血浆200ml,术中尿量约400ml,术后留置腹腔引流管，引流深红色血性液体约700ml,4月3日晨发现无尿，血压波动在80~50mmHg/70~40mmHg,于中午12:30急诊转入省城医院。

辅助检查

急查血常规：Hb37g/L,白细胞20.23*109/L,血小板32*109/L;弥漫性血管内凝血全套：3P试验阳性，纤维蛋白原0.6g/L,PT、APTT较正常延长3倍左右，考虑弥漫性血管内凝血.

【病例摘要】 产科弥漫性血管内凝血（DIC）发病急骤，来势凶险，治疗棘手，死亡率高。早期诊断、正确治疗是抢救弥漫性血管内凝血的关键。笔者于2008年4月收治1例因产后出血致弥漫性血管内凝血的患者，经过抢救治疗，患者转危为安，现报告如下。
【入院后体查】 脉搏138次/分，呼吸28次/分，血压159/102mmHg（两路静脉升压药维持）。神志不清，皮肤粘膜散在的出血点及片状瘀斑，腹部伤口、会阴切口有少许渗血，**口可见活动性出血，色鲜红，无血凝块。
【处理】 迅速建立三条静脉通道，同时**壁缝合，暴露不清，有活动性出血（估计腹腔内出血可能），立即剖腹探查。术中腹腔内吸出血液及血块3000ml,见盆腔侧壁血肿大小约8×10×6cm,**前壁有4cm通**，即行左侧阔韧带出血点及左盆腔侧壁出血点一一缝扎，稍下推膀胱后，行**断端缝扎止血。检查腹腔见左侧盆壁，**后壁广泛渗血，予可吸收线缝扎止血后稍好转，腹腔置引流管。术中失血量，引流袋1800ml,血液回收机2200ml,纱布未计量。术中输浓缩红细胞1.5u×22个，血浆15个，单采血小板2个，冷沉淀0.75u×11个，5%的苏打750ml,甘露醇250ml,万汶1000ml,佳施乐4000ml,林格氏液1000ml,尿量1550ml,血性。手术尚顺利，麻醉满意，术后转至ICU病房继续抢救。积极补充血容量，纠正酸中毒及电解质紊乱，止血剂、抗纤溶剂（6-氨基己酸）、凝血因子、血小板改善凝血状态，能量合剂保护重要脏器功能。抗生素预防感染，甲氰咪呱保护胃肠道功能。积极治疗48小时候凝血功能改善。术后患者一直无尿，考虑失血引起的急性肾衰，予以血液滤过治疗同时，补充血容量，积极补液利尿治疗，4月10日开始有少量尿液，随后尿量逐渐增加，肾功能渐恢复。病人转危为安。
【病例分析】 早期诊断是弥漫性血管内凝血抢救成功的关键：我们体会孕产妇凡出现下列情况之一时，即考虑有弥漫性血管内凝血的可能。（1）存在诱发弥漫性血管内凝血的因素，如胎盘早剥、死胎、感染、羊水栓塞、产后出血、休克、重度妊高症、妊娠合并肝炎等。（2）广泛出血倾向，大多为**大出血且不凝。（3）产前、产时、产后某一瞬间病人出现寒颤、胸闷、呼吸困难、脉快、紫绀、昏迷或惊厥，或难以用出血来解释的休克。对怀疑有弥漫性血管内凝血者，应立即检查血常规及PT四项以确诊，同时按弥漫性血管内凝血治疗。去除病因：积极治疗原发病，阻断内外源性促凝物质入血，是积极终止弥漫性血管内凝血的关键。休克状态不应作为手术治疗的禁忌症，反之，及时、积极的手术有可能挽救病人的生命。产后大出血休克经保守治疗无效时也应果断地行子宫切除术。在休克状态下手术，术中要特别注意仔细彻底止血。否则，术后内出血，使病人再度休克，病情更为加重。本例漫性血管内凝血患者在基层医院因产后大出血虽然及时行子宫次全切手术，但因为术中止血不彻底，导致病情进一步加重。（更多病例交流请加爱爱医病例中心交流QQ群1：278215820，QQ群2：95381573，有什么意见或建议也可反馈到爱爱医客服QQ：1345823323）