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头昏、乏力30年,加重3年,伴恶心,呕吐1周

d****i其他医务者

更新时间:2013-07-13 19:05

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病例摘要

【基本信息】女,64岁

【病案介绍】

主诉

患者某某,女,64岁,
因头昏、乏力30年,加重3年,伴恶心,呕吐1周,于2004年4月30日第三次入我院。

现病史

患者于30年前,逐渐出现头昏、乏力、食欲差,近三年上述症状加重,于2004年1月24日无诱因突发恶心、呕吐,呕吐胃内容物,每日10余次,非喷射性,不伴腹痛、腹泻,1周后***门诊就诊,门诊以"急性胃炎"收入院,入院后经有关辅助检查,诊断为"急性胃炎、低钠血症".经补液、补钠、抗感染、保护胃粘膜等处理后,患者症状缓解出院。出院后,患者仍感头昏、乏力、有时伴眩晕、耳鸣、心悸、胸闷,于2004年4月21日,患者突然出现晕厥,不伴抽搐、口吐白沫及大小便失禁,门诊以"眩晕原因待查"第二次收入院。住院期间诊断为"低钠血症、梅尼埃氏综合症",给予对症处理后缓解出院,1周后第三次入院。

既往史

患者系农民,否认传染病及疫水接触史,无有毒物质接触史,无不良嗜好。月经婚育史:月经规律,50岁停经,20岁结婚,孕七次。

查体

T:36.3℃,P:70次/分,R:16次/分,BP:95/62mmHg
神志清楚,呼吸平稳,贫血外观,皮肤巩膜未见黄染、出血点,全身浅表淋巴结不大,甲状腺无肿大,心肺(-),腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾(-),肠鸣音3次每分,双下肢无水肿,双膝反射减弱,病理征未引出。
:血常规:WBC3.6-5.4×109/L.其中N41-46%,L31-39%,M3-5%,Hb(90-140)g/L.PLT(137-229)X109/L.血电解质:K3.4-4.2mmol/L,Na109-138mmol/L,Cl76-107mmol/L,Ca1.96-2.31mmol/L,p0.63-1.39mmol/L,SGOT40-60IU/L;肾功能正常,空腹血糖4.0-6.6mmol/L,血气分析:PH7.45,PCO2 25mmHg,PO2 95mmHg,HCO3 17.4mmol/L,BE -5.4mmol/L,大小便正常,心电图:T波低平,ST-T变化;胸片正常,腹部B超:双肾体积缩小,肾皮质变薄,肾血流量较少,肾上腺未见异常,子宫、附件未见异常,报告提示慢性肾病、肾功能不全;头颅CT平扫:轻度脑萎缩;脑电图:低波幅脑电地形图。

病例来源:爱爱医

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d****i楼主 荣誉会员

目的不是为了比赛,只有言之有物,即有分发哦!^_^

d****i楼主 荣誉会员

有必要同大家说明一下,你们可以先整理个病例摘要,再说你们的初步诊断或者诊断方向,再后来就是你们的诊疗计划了,这样相对比较正规,我给你们加分也有理由啊,^_^

海*** 新手达人

查查肝功能。

消******痛 新手达人

我觉得有必要查肝功能。

司******草 我爱企鹅

复查肾功能,肾穿刺活检。

d****i楼主 荣誉会员

解释一下。这是我们医院每月一次的教学病案讨论,目的不是会诊,而是总结工作经验,沟通科室相关知识的联系,培养诊断思路。