主诉

患儿，女，26天，
因"呛奶、咳嗽7天"入院。

现病史

患儿于出生后19天因受凉出现呛奶、咳嗽，无发热、吐沫，呼吸略促，偶有吐奶及呛奶后口周青，未予诊治。入院当天，患儿咳嗽加重，呛奶后口周青紫明显，外院拍X线胸片示"双肺弥漫散在粟粒样影，不除外播散性肺结核",为进一步诊治转来我院。门诊查血白细胞14.7×109/L,中性粒细胞27.9%,淋巴细胞67.4%,胸部CT示"两肺内间实质病变".以"新生儿肺炎"收入院。患儿为足月自然分娩，其母否认妊娠期患病服药史。患儿出生体重3800g,Apgar评分均为10分。已行卡介苗、乙肝疫苗接种。否认结核病人接触史。

查体

精神反应稍差，双眼无明显分泌物，呼吸略促，全身皮肤无黄染。口周略青，无口唇紫绀，无鼻扇及三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹触软，肝肋下2cm,质软，边锐，脾未及。四肢肌张力正常，新生儿反射引出完全。可见卡瘢0.7cm×0.7cm,无破溃。
血常规：白细胞14.7×109/L,中性粒细胞27.9%,淋巴细胞67.4%,红细胞3.51×1012/L,血红蛋白128g/L,血小板152×109/L;C反应蛋白（CRP）14mg/L.尿常规：白细胞（3+），镜检白细胞1~3个/HP.便常规未见异常。患儿父、母、祖母外院胸片检查未见异常。其母外院**分泌物支原体、沙眼衣原体、淋球菌检测均为（-）。患儿结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验阴性。肺炎支原体抗体阴性，肺炎衣原体IgM抗体（+），沙眼衣原体IgM抗体阴性。细菌血培养、呼吸道分泌物培养均阴性。呼吸道7病毒抗体检测阴性。外院X线胸片示（图1）：双肺纹理增多，肺野透亮度稍高。双肺弥漫散在粟粒样影，边缘模糊，右侧肺门影稍大，心脏大小形态未见明显异常。我院肺部CT（图2）示：双肺纹理粗重，模糊，两肺内见多发散在小斑片影，多位于两肺外带及背侧，沿肺纹理走行分布，肺内尚可见少许小结节状影，两肺透光度尚均匀，肺门未见增大。

诊治经过

入院后给予红霉素20mg/（kg·d），每12小时一次静点抗感染治疗，同时予杏仁远志合剂及肺炎合剂止咳治疗，并给予丙种球蛋白400mg/（kg·d），连用3天，免疫支持治疗，同时加强呼吸道管理。治疗后第3天患儿呛奶、咳嗽减轻。治疗2周后复查胸片及肺部CT,与前片比较两肺内间实质病变明显吸收好转。

【讨论】 马扬住院医师该患儿特点为①晚期新生儿，急性起病，病史较短；②主要表现为呛奶、咳嗽等呼吸系统症状；③肺部体征不明显；④肺CT影像学检查提示两肺广泛的间实质病变；⑤肺炎衣原体抗体IgM（+）；⑥红霉素抗感染治疗有效。根据患儿有呼吸道症状，胸片为两肺间实质病变，故新生儿肺炎诊断明确。患儿起病为新生儿晚期，故考虑为出生后感染性肺炎。邵芳主治医师患儿急性起病，以呼吸道症状为主要表现。针对该患儿特点应考虑以下病因。1.细菌感染患儿表现为咳嗽、呛奶，血象示白细胞总数升高，且CRP高，应考虑细菌感染的可能。但患儿无发热、纳差、反应弱等感染中毒症状，X线胸片及肺部CT提示存在间实质病变，呼吸道分泌物细菌培养及血培养阴性，不支持细菌感染。2.病毒感染患儿无明显喘憋，肺部听诊未闻及喘鸣音，呼吸道7病毒检测阴性，不支持病毒感染。3.急性血型播散性肺结核据患儿X线胸片双肺弥漫散在粟粒样影，肺CT可见少许小结节状影，应警惕本病。但患儿无活动性结核接触史，其**胸片未见异常，且患儿已接种卡介苗，卡瘢无破溃，PPD结果阴性，胸部CT肺门未见增大，红霉素治疗有效，以上特点均不支持肺结核。4.衣原体、支原体感染患儿表现为咳嗽、呛奶，肺部体征不明显，但肺部CT提示明确的间实质改变，应考虑此类感染。患儿母亲无**炎病史，围产期无用药史，**分泌物沙眼衣原体抗体检测阴性，不支持沙眼衣原体感染。患儿肺炎支原体抗体阴性，未找到支原体感染依据。结合其病原学检查肺炎衣原体IgM抗体（+），故肺炎衣原体感染诊断明确。曾津津主任医师衣原体肺炎，在X线上的表现为气腔实变征、磨玻璃状透光度减低、网织状阴影、支气管肺炎和小结节影。CT影像特征是以小叶为中心的阴影、腺泡状阴影、气腔实变和小叶状分布的磨玻璃状阴影，而气腔实变和双侧肺部发病在肺炎衣原体肺炎中较为多见。衣原体肺炎主要是表现为不规则分布的间质性肺炎及局灶性肺炎。在我院的病例中，其X线胸片特征是以支气管肺炎、小结节影为主要表现。而播散性肺结核影像学特征为大小、密度、分布均匀的粟粒阴影，肺纹理被遮盖。王亚娟副主任医师有文献报告，肺炎衣原体是1986年确认的衣原体属的一个新种，只有一个血清型，即TWAR组衣原体，其代表株是TW2183和AR239,为原形株，迄今为止这一组成员已有几十株。肺炎衣原体寄生于人类，无动物储存宿主，其感染系人与人之间经飞沫或呼吸道分泌物传播，扩散较为缓慢，潜伏期平均30天左右。机体感染肺炎衣原体后，能产生特异性的细胞免疫和体液免疫，但是这种免疫力不强，因此易造成持续感染和反复感染。林影主任医师新生儿在围产期容易患吸入性肺炎而继发细菌或其他病原微生物感染性肺炎。除细菌感染外，还可见到肺炎支原体、肺炎衣原体、解脲脲支原体和沙眼衣原体等感染。新生儿肺炎临床表现常不典型，可有低热或不发热。呼吸道症状多为呛奶、吐沫、气促等，晚期新生儿可有单声咳嗽，严重者可有百日咳样咳嗽（无鸡鸣样回声）等。肺部听诊呼吸音粗糙或有中细湿啰音，胸片显示散在两肺不同类型的浸润影。衣原体属有沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、家畜衣原体4种。其中沙眼衣原体是当今世界性传播疾病中居首位的病原体。经沙眼衣原体感染的母亲产道分娩的婴儿，50%~70%可感染沙眼衣原体，其中20%~50%可发生结膜炎，10%~20%可发生肺炎。据估计，新生儿沙眼衣原体感染发病率为0.28%.除沙眼衣原体结膜炎外，6个月以内因下呼吸道疾病住院婴儿中的1/4和婴儿无热肺炎的3/4系由沙眼衣原体引起。新生儿沙眼衣原体感染主要为通过产道时获得。剖宫产时由于胎膜早破亦可有上行感染，新生儿通常在出生后2~4周发病，一般起病缓慢，症状较轻，情况较好。患儿约50%有结膜炎史，青霉素、头孢菌素类及氨基糖甙类治疗对患儿无效。故临床遇上述情况应考虑到沙眼衣原体肺炎，可查沙眼衣原体抗体助诊，依据沙眼衣原体IgM（+），可诊断沙眼衣原体肺炎。肺炎衣原体是一类似革兰阴性细菌的在细胞内寄生的原核细胞型微生物，文献报道，肺炎支原体、肺炎衣原体感染多见于年长儿，起病缓慢，全身中毒症状较少见。新生儿接触感染病人，病原经飞沫或呼吸道分泌物传播，亦可发生感染。据本例患儿临床表现及病原学检查，肺炎衣原体肺炎诊断明确。治疗时，应首选大环内脂类抗生素。图1X线胸片示双肺散在粟粒样影图2胸部CT示双肺多发散在小斑片影