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反复头痛、发热4月余

d****a其他医务者

更新时间:2015-11-20 14:49

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病例摘要

【基本信息】男,22岁,学生

【病案介绍】

主诉

赵某,男性,22岁,学生,河北邯郸市人,
因"反复头痛、发热4月余"于2002年6月28日入院。

现病史

患者于2002年2月无明显诱因出现后颈部疼痛,逐渐向上发展至枕部,呈阵发性胀痛,夜间明显,剧烈时影响睡眠。无恶心、呕吐、肢体无力等。5天后出现发热,体温37.0-38.0℃,午后为著,伴乏力,无明显盗汗。2002年2月21日于外院行头MIR,报告"未见明显异常".3月12日头颅CT示:枕骨下端骨质破坏。给予"先锋Ⅴ号"静点1月余,头痛、发热好转。4月底再次出现颈、枕部疼痛,较前加重,无恶心、呕吐,于外院复查头颅CT:枕骨骨质疏松破坏,枕部皮下软组织饱满,增强CT显示枕部硬脑膜与小脑幕片状强化(见图)。"腰穿压力、常规、生化等检查正常"(患者自述,未见具体结果),按"颅内感染"予罗氏芬、甲硝唑、万古霉素等治疗10余天,症状缓解,出院。5月底再次发热、体温高达39.4℃,以午后明显,一般持续5-6小时可自行退热,头痛持续,阵发加重,有时恶心,无呕吐。感觉双眼发胀,有时视物模糊,无复视。为进一步诊治于2002年6月28日收入我院感染科。患者起病来乏力,睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显减轻,无饮水呛咳,无吞咽困难,无耳鸣、听力下降等。偶有右膝疼痛。既往体健,无重

既往史

无外伤、手术史,无不良嗜好。

查体

:T37.2℃,BP130/80mmHg,一般状况良好,皮肤黏膜无黄染,无皮疹,无皮下结节,枕部轻压痛,皮下组织饱满,质地中等,未扪及明显包块。浅表淋巴结未触及肿大,扁桃体不大。心、肺(-),腹软,肝脾肋下未及,移动性浊音(-)。神经系统检查:神清,语利,高级智能活动正常,视力、视野粗测未见异常,眼底:双视**颞侧边界不清晰,余颅神经检查未见异常,四肢肌力、肌张力正常,腱反射对称引出,病理征阴性,肢体深、浅感觉正常。指鼻及轮替动作正常。颈部有轻度抵抗感,颏-胸距约2横指,克氏征及布氏征(-)。

【诊治过程】

诊治经过

:患者入院后查血、尿常规、肝肾功能正常,便潜血(+);HbsAg(+),HbcAg(+),HIV抗体(-),血乳酸脱氢酶、血沉、免疫蛋白电泳、血、尿轻链定量正常,尿本-周蛋白阴性,血β2微球蛋白4.8ug/ml(正常1.5-2.7)。血涂片及骨髓(髂骨)活检正常。骨盆像未见异常,全身骨显像:枕骨左侧异常放射性浓聚区。胸片及腹部超声等未见异常。腰穿2次:2002年6月28日压力235mmH2O,细胞总数2个/ul(2×106/L),白细胞1个/ul,蛋白40mg/dl(0.4g/l),氯化物122mmol/L(正常),墨汁染色、抗酸染色、细菌、真菌、结核菌培养等阴性;2002年7月5日压力275mmH2O,细胞总数1160个/ul,白细胞18个/ul,单核16个/ul,多核2个/ul,蛋白52mg/dl,糖、氯化物正常。后转入神经外科,7月10日全麻下行枕部探查+寰枕减压术。

病例来源:爱爱医

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d****a楼主 新手达人

病理报告一   脑脊液细胞学(2002年6月28日),自然沉淀法,瑞-姬氏染色,镜下所见几乎全部为达幼稚淋巴样细胞,类圆形,直径15-20um,胞浆嗜碱,稀少,围绕细胞核呈花变样分布,部分可见核旁胞浆空晕,核达而饱满,类圆形,畸形,可见双核,染色质丰富,细颗粒状,分布均匀,(相对正常淋巴细胞)较疏松,嗜碱性核仁明显。可见个别正常淋巴细胞。免疫组化:CD34(+),CD20(-),CD99(-)。   枕部病灶活检术中所见(2002年7月10日):枕骨表面灰白色至灰粉色鱼肉状肿瘤组织,实性,质韧,枕骨骨质被侵蚀破坏,颅内硬膜表面可见肿瘤组织,与硬膜粘连紧密,硬膜外层部分别侵蚀破坏,术中切除枕骨及硬膜肿瘤大小约5×5×3cm3。   石蜡切片:HE染色,镜下见:硬脑膜、骨及横纹肌组织,瘤细胞呈弥漫性或条索状浸润其间。瘤细胞胞体较大,胞浆少,细胞核较大,大小欠一致,核形各异,圆形卵、圆形或畸形核,核膜明显,核中性染色较浅,染色质颗粒状,可见核仁。   免疫组化:TDT(+),CD34(+),CD79a(+),CD99(+),CD20(±)CD3(-),CD5(-),UCHL-1(-),LCA(-)。   病理诊断:B淋巴母细胞淋巴瘤(B Lymphoblastic lymphoma)