主诉

发热9天，咳嗽7天。

现病史

患者于9天前无明显诱因开始出现发热，无寒战，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无胸腹疼痛，无尿痛，无腹泻等不适。患者未行就诊，经休息后无好转，7天前，患者开始出现干咳，自服药物治疗（具体不详）。外院查胸片提示：右侧胸腔中量积液。

既往史

既往体健，否认冠心病、高血压病、糖尿病病史，否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：124次/分，R：22次/分，BP：105/ 68mmHg
一般情况：21岁男性，发育正常，营养一般，无贫血貌，神志清，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，右侧后背第九、十肋间隙及以下叩诊浊音。左肺及右上肺呼吸音稍粗，右中下肺呼吸音无法闻及，未闻及明显干湿性啰音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率124次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科情况：胸廓对称，双侧胸廓呼吸动度一致，右侧后背第九、十肋间隙及以下叩诊浊音。左肺及右上肺呼吸音稍粗，右中下肺呼吸音无法闻及，未闻及明显干湿性啰音。心率124次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

辅助检查

外院胸部正位片示：右侧胸腔中量积液。

初步诊断

1.发热查因：肺炎？ 2.右侧胸腔中量积液。

诊断依据

1.男，21岁,发热9天，咳嗽7天。 

2.专科检查：胸廓对称，双侧胸廓呼吸动度一致，右侧后背第九、十肋间隙及以下叩诊浊音。左肺及右上肺呼吸音稍粗，右中下肺呼吸音无法闻及，未闻及明显干湿性啰音。心率124次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 

3.根据病史、症状、体征、辅助检查可支持诊断。

鉴别诊断

肺肿瘤：肺肿瘤患者见反复咳嗽、或有咯血、发热，查胸部CT或有胸腔积液存在，查肿瘤指标等可鉴别。

诊治经过

入院后予完善相关检查，查血气分析：动脉血酸碱度 7.442 。氧合指数 295.9 mmHg↓。动脉血氧饱和度 97.9 %。二氧化碳分压(PCO2) 40.3 mmHg。氧分压(PO2) 108.9 mmHg↑。血常规：白细胞 6.78 10^9/l。中性粒细胞数 4.17 10^9/l。血小板数 439 10^9/l↑。中性粒细胞比率 61.3 %。血红蛋白 137 g/l。生化：血清丙氨酸氨基转移酶测定 213.04 U/L↑。血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 79.95 U/L↑。血清总蛋白测定 64.55 g/L。血清白蛋白测定 39.91 g/L。血清总胆红素测定 22.02 μmol/L↑。血清直接胆红素测定 10.07 μmol/L↑。血清间接胆红素测定 11.95 umol/L。血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定 9.03 U/L。肌酐测定 71.01 umol/L。降钙素原检测 0.395 ng/ml↑。血浆凝血酶原时间测定 14 秒↑。凝血酶时间测定 36.2 秒↑。血浆纤维蛋白原测定 8.1 g/L↑。外送-结核杆菌特异性细胞免疫反应检测示：阳性。最终诊断为1、肺结核；2、右侧中量胸腔积液。 由于患者有右侧胸腔中量积液，予行右侧胸腔穿刺引流术。注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠3g q12h、痰热清注射液20ml每日一次进行清热解毒、抗感染治疗。由于患者也有咳嗽的情况遂予以吸入异丙托溴铵溶液250ug、布地奈德混悬液1mg雾化治疗，每日两次。   予以常规使用异烟肼片300mg qd、吡嗪酰胺片750mg qd、利福平胶囊300mg qd、盐酸乙胺丁醇片0.25g qd四联抗结核治疗，同时予口服葡醛内酯片0.2g每日三次护肝治疗。经过住院治疗10天，患者咳嗽好转，胸腔积液吸收，好转出院，嘱继续规律服用抗结核药物。

诊断结果

1.肺结核；2.右侧中量胸腔积液。

结核病的治疗原则早期、联合、规则、适量、全程，意义：有利于患者恢复往日生活。原则：1、早期：应及早诊断和治疗结核病。早期治疗可避免机体组织不可逆损伤。2、联合用药：原发性或继发性患者均需联合用药。联合用药不仅可以避免或延缓耐药性的产生，而且可以提高杀菌效果。3、适量：如果过量服用，血液中药物浓度过高，会对人体重要器官如消化系统、神经系统等产生副作用。如果剂量不够，血液浓度太低，就不能起到抑菌、杀菌的作用。4、规律：患者应遵照医嘱，按时用药。如果使用不当，症状缓解后停用，会引起结核菌的耐药性，从而导致治疗失败。5、全程用药：全程用药指的是医生根据患者病情评估化疗方案，完成化疗方案。意义：患者可以通过早期的治疗，可以使身体重新恢复健康的状态。建议患者在得结核病时及时到医院做胸片、结核菌素试验等检查，尽早参与治疗。