主诉

发热咳嗽10余天

现病史

患者2020年11月出现发热，伴咳嗽，11月13日-11月19日外院予以莫西沙星抗感染，体温持续不退。2020年11月20日外院查血象WBC 14.3*10^9/L，Hb88g/L，PLT7*10^9/L，CRP 190mg/L,DIC：PT 16.2s, FIB 4953mg/dl,D-D 2204ng/ml。外周血涂片疑见Auers小体，于11月20日-24日予以哌拉西林/舒巴坦抗感染，体温仍未控制。11月24日于我院发热门诊就诊，查血常规WBC18.34*10^9/L，Hb87g/L，PLT14*10^9/L，CRP 158.8mg/L, 予以厄他培南抗感染两天，患者仍高热，Tmax 39.6℃，11月27开始予以美平抗感染治疗，体温未见好转，12月2日加用稳可信联合治疗，体温略有下降。同时予以输注红细胞、血小板支持治疗。12月1日复查血常规：WBC 13.35×10^9/L，HGB 59g/L，PLT 6×10^9/L，PCT 0.535ng/ml，PT 18.3s。12-1完善骨穿，形态示增生II级，原始粒细胞30%，考虑AML-M2？FCM：幼稚细胞占有核细胞15.48%，表达CD117，CD34，CD38，CD33，CD56，CD45，HLA-DR，CD13,部分细胞表达CD19,MPO(dim),CD71,不表达CD7，CD10，CD5，CD11b，CD16，CD4，CD11c,CD15,CD36,CD123,CD61,CD42b,CD64,CD14,cCD79a，CD300e,CD11c,CD105,CXCR4,cCD22,为异常幼稚髓细胞。AML1-ETO+:514.6%,c-KIT未见突变，WT1:20.4%;FLT3-ITD、TP53、NPM1：未见突变；染色体：46，XX,t（8；21）（q22;q22）[19]/46，XX,[1]。诊断急性髓系白血病（伴t(8;21))。患者今日体温38.9℃，完善肺部CT检查及新冠核酸筛查，为进一步治疗入院。

既往史

既往体健，无疾病史

个人史

无药物，食物过敏史

查体

T：38.9℃，P：116次/分，R：17次/分，BP：116/65mmHg
皮肤陈旧瘀斑，无皮疹及新发出血点。浅表淋巴结不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。

辅助检查

患者入院化验： 全血细胞计数+5分类 白细胞计数：12.18×10^9/L↑，血红蛋白含量：57g/L↓，血小板计数：5×10^9/L↓；乳酸脱氢酶：389U/L↑，白蛋白：23.6g/L↓，总胆红素：21.5umol/L↑，直接胆红素：12.3umol/L↑，钠：129.3mmol/L↓；C反应蛋白：174.5mg/L↑；降钙素原：0.550ng/ml↑；凝血酶原时间：17.1s↑，凝血酶原活动度：54%↓，纤维蛋白降解产物：18.6ug/ml↑，D二聚体：3865ng/mL↑；心肌损伤标志物、BNP、病毒筛查8项：阴性。抗巨细胞病毒IgG抗体 119U/ml，抗巨细胞病毒IgM抗体 25.8U/ml。

初步诊断

急性髓系白血病

诊断依据

1.急性髓系白血病：患者青年女性，因发热、咳嗽就诊，骨穿形态示增生II级，原始30%，考虑AML-M2？，FCM：幼稚细胞占有核细胞15.48%，表达CD117，CD34，CD38，CD33，CD56，CD45，HLA-DR，CD13,部分细胞表达CD19,MPO(dim),CD71,不表达CD7，CD10，CD5，CD11b，CD16，CD4，CD11c,CD15,CD36,CD123,CD61,CD42b,CD64,CD14,cCD79a，CD300e,CD11c,CD105,CXCR4,cCD22,为异常幼稚髓细胞，考虑急性髓细胞白血病（AML-M2可能）明确诊断。 

2.肺部感染：肺CT示 双肺感染，双肺下叶为著，CRP明显升高，降钙素原也升高。

鉴别诊断

1.骨髓增生异常综合症：患者青年女性，急性起病，无长期血象低病史，白细胞高，血小板低，骨髓形态示原始粒细胞超过20%，不符合MDS典型表现，予完善染色体核型和FISH除外该该疾病转化为AML的可能。 

2.类白血病反应：患者白细胞高，严重感染，应考虑此病。但患者骨髓形态示原始粒细胞超过20%，为单克隆髓系幼稚细胞，可排除该诊断。 

3.慢性粒细胞白血病急变：患者白细胞高，骨髓形态示原始粒细胞超过20%，需考虑该病，但患者无慢性白细胞增高病史，无腹胀、肝脾大，予完善BCR-ABL融合基因排除该诊断。

诊治经过

患者发热，肺部CT提示双肺感染、双肺下叶为著，CMV抗体IgG阳性，予美平+稳可信+伏立康唑+丽科伟抗感染治疗，同时予输注红细胞、血小板、白蛋白，间断利尿，咳嗽，体温下降。2020.12.8患者病情再次加重，体温38度，血氧下降，咳嗽喘憋明显，加用利奈唑胺及SMZ抗感染，停用稳可信，患者症状明显改善。2020-12-17起予阿扎胞苷100mg d1-9。2020-12-21患者再次出现胸闷，咳嗽加重，复查肺部CT提示双肺上叶感染加重，下肺好转，结合呼吸科会诊意见，考虑肺部存在药物所致的肺免疫损伤，需在充分抗感染基础上加用甲强龙80mg qd抗炎治疗1周，同时予特治星+替加环素+稳可信+SMZ抗细菌，两性霉素B抗真菌治疗，后体温正常。2020-12-28开始予以AA方案化疗：Ara-C 180mg*7d,阿柔比星10mg*2d+20mg*6d，化疗过程顺利。2021.1.11复查肺部CT提示双肺感染较前部分吸收，双侧胸腔积液减少。药物逐渐减停，血象逐渐恢复，2021-1-26完成腰穿+鞘注预防性治疗1次，脑脊液检查未见异常。患者体温持续正常，血象基本恢复，目前生命体征稳定，准予出院。

诊断结果

1.急性髓系白血病 2.肺部感染 3.肺损伤

急性髓系白血病(AML)是由于外周血、骨髓或其他组织中髓系原始细胞克隆性增生所致的髓系肿瘤，是一种异质性肿瘤，该疾病的患者往往免疫力低下，容易合并各类病原体的感染。该患者最初以发热咳嗽起病，肺部CT提示双肺感染、双肺下叶为著，CMV抗体IgM及IgG阳性，予美平+稳可信+伏立康唑+丽科伟抗感染治疗，同时予输注红细胞、血小板、白蛋白，间断利尿，咳嗽好转，体温下降，患者一度好转后，病情又加重，体温38度，血氧下降，咳嗽喘憋明显，加用利奈唑胺及SMZ抗感染，停用稳可信，体温逐渐下降，咳嗽减轻。之后起予阿扎胞苷100mg d1-9，复查肺部CT提示双肺上叶感染加重，下肺好转，结合呼吸科会诊意见，考虑药物所致的肺部，需在充分抗感染基础上加用甲强龙80mg qd抗炎治疗1周，同时予特治星+替加环素+稳可信+SMZ抗细菌，两性霉素B抗真菌治疗，后体温正常。患者应用阿扎胞苷后，再次出现肺部症状加重，经过各类抗感染药物治疗后，症状无改善，需要考虑到药物所致的免疫反应，给予加用激素后患者症状好转，病情稳定些后才能得以继续后面的化疗以控制白血病，后给予以AA方案化疗，化疗过程顺利。后肺部CT提示双肺感染较前部分吸收，双侧胸腔积液减少，症状好转，患者体温持续正常，血象基本恢复。