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个体化处理子宫肌瘤患者的分析讨论总结

王秀伟妇产科-妇科 主任医师

更新时间:2023-06-13 10:45

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病例摘要

【基本信息】女,58岁,退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】子宫肌瘤 高血压病 甲状腺功能减退症

【治疗方案】行腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】行腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术

【病案介绍】

主诉

查体时发现子宫肌瘤5年,大小便次数增多1+年

现病史

5年前查体时发现“子宫肌瘤”,5年来规律复查,肌瘤逐渐增大(未见报告单),2年前曾行“磁共振检查”,自述提示压迫肠道等周围脏器(未见报告单),1.5年前患者绝经,1年前自觉小便尿不尽感、尿频、肛门坠胀,大便每日次数增多,症状逐渐加重,曾在家口服活血化瘀药物(具体名称及剂量不详),效果差。今来就诊我院门诊,门诊以“子宫肌瘤”入院。患者自发病以来,睡眠好,体重无明显减轻。

既往史

“高血压病”20年,氨氯地平5mg bid,美托洛尔25mg bid,规律服药,血压控制好,“甲状腺功能减退症”4+年,规律服用甲状腺素片62.5微克 qd,控制好。无乙肝、结核等传染病史及密切接触史。无糖尿病及冠心病病史。无手术、外伤史。无药物、食物过敏史及输血史,预防接种史不详。

个人史

生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:20岁结婚,配偶身体健康。 月经生育史: 14 5-6/30 56 ,月经期规律,血量中等,无血块,无痛经。20岁结婚,育有2子,儿子及配偶身体健康。双胎,顺产。 家族史:父母病故,病因不详。2兄1姐均体健。否认家族性遗传病史。

查体

T:36.5℃,P:80次/分,R:17次/分,BP:130/77mmHg

T:36.5℃,P:80次/分,R:17次/分,BP:130/77mmHg。发育正常,营养良好,神志清楚,表情自如,正常面容,自主体位,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常,无黄染,无斑疹、无出血点及蜘蛛痣。毛发分布正常,全身皮肤温度,湿度,弹性均正常。未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛,口唇无苍白,伸舌居中。咽无充血,扁桃体不大。颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度一致。双侧乳房发育良好。触觉两侧语颤均等,无增强或减弱。两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,心界不大,心率60次/分,率整,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。无异常血管征。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。肛门直肠未见异常,外生殖器未见异常。脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,四肢活动自如,关节无红肿热痛,肌力和肌张力正常,双下肢无浮肿。肢体感觉、运动正常,生理反射存在,病理反射未引出。妇科检查:已婚型外阴,阴道畅,宫颈光滑,无接触性出血,宫体前位,宫体增大如孕10周大小,形态欠规则,质中,活动好,双附件未及明显异常。

辅助检查

血、尿常规,肝功、肾功、血脂、凝血五项、感染四项,甲状腺功能三项未见明显异常,血型:A型,RH(D):阳性,抗体筛选:阴性。心电图、心脏彩超、肝胆胰脾肾彩超未见明显异常,胸部DR:动脉硬化。经阴道超声:子宫缩小,肌层回声不均质,内探及大小约53x45x44mm的低回声结节。双侧附件区显示不清。提示:符合老年子宫超声表现,子宫肌瘤。双侧下肢静脉彩超:双下肢肌间静脉扩张。宫颈TCT:未见异常。新型冠状病毒核酸检测阴性

【诊治过程】

初步诊断

子宫肌瘤
高血压病
甲状腺功能减退症

诊断依据

1.“高血压病”20年,氨氯地平5mg bid,美托洛尔25mg bid,规律服药,血压控制好,“甲状腺功能减退症”4+年,规律服用甲状腺素片62.5微克 qd,控制好。
2.因“小便尿不尽感、尿频、大便次数增多1+年。”入院。5年前查体时发现“子宫肌瘤”,5年来规律复查,肌瘤逐渐增大(未见报告单),2年前曾行“磁共振检查”,自述提示压迫肠道(未见报告单),2年前患者绝经,1年来自觉小便尿不尽感、尿频、大便每日次数增多,症状逐渐加重,曾在家口服活血化瘀药物(具体名称及剂量不详),效果差。今来就诊我院要求手术住院。

3.体检:已婚型外阴,阴道畅,宫颈光滑,无接触性出血,宫体前位,宫体增大如孕8周大小,形态欠规则,质中,活动好,双附件未及明显异常。


鉴别诊断

1.妊娠子宫:患者多有停经史,尿妊娠试验阳性,查体可见子宫增大,质软,B超:宫腔内可见孕囊或胚胎,根据该患者情况,故可排除此诊断。
2.卵巢肿瘤:一般无月经改变,多为偏于一侧的囊性肿块,能于子宫分开,依该患者情况,可除外。

3.子宫肌腺病或肌腺瘤:常有继发性渐进性痛经,可有月经改变,查体子宫均匀增大或局限性、质硬结节,B超常为子宫肌层弥漫性增厚,栅栏样改变,依患者情况,暂可除外。


诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查:血、尿常规,肝功、肾功、血脂、凝血五项、感染四项,甲状腺功能三项未见明显异常,血型:A型,RH(D):阳性,抗体筛选:阴性。心电图、心脏彩超、肝胆胰脾肾彩超未见明显异常,胸部DR:动脉硬化。经阴道超声:子宫缩小,肌层回声不均质,内探及大小约53x45x44mm的低回声结节。双侧附件区显示不清。提示:符合老年子宫超声表现,子宫肌瘤。双侧下肢静脉彩超:双下肢肌间静脉扩张。宫颈TCT:未见异常。新型冠状病毒核酸检测阴性。其他辅助检查未见明显异常。
常规术前准备行腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术:患者麻醉成功后平卧于手术台,常规碘伏消毒术野皮肤,取下腹脐部上缘横切口1cm,切开皮肤,皮下,穿入10mmtrocar,置镜,形成气腹。于左右下腹部麦氏点处各穿入5mmtrocar,平脐左旁3cm穿入5mmtrocar。同时放置举宫杯,探查见:子宫增大如妊娠2个月大小,形态不规则,宫底部见一直径约5cm凸起,双侧附件外观未见明显异常。双极距宫角2cm处电凝,剪断左侧圆韧带,查无活动性出血,同法处理对侧,超声刀分次电凝,剪开左侧输卵管系膜,同法处理对侧。双极分次电凝,剪开左侧卵巢固有韧带,查无活动性出血,同法处理对侧。沿阔韧带前叶弧形打开至膀胱反折腹膜。下推膀胱至宫颈外口。双极分次电凝、剪开左侧子宫动、静脉,同法处理对侧。单极电钩沿举宫杯环形切开阴道穹窿,切下子宫,经阴取出子宫及双附件。消毒阴道残端,1-0可吸收线连续缝合阴道残端,电凝止血。1-0可吸收线缝合盆腔腹膜,包埋个残端光滑,冲洗腹腔,清点纱布器械无误,检查创面无渗血,腹腔置引流一根自右下腹引出,术毕。手术顺利,麻醉满意,出血约100ml。术中补液约1300ml,尿量500ml,尿色清。标本送病理。
术后一般情况好,无发热,无头痛头晕,极少量阴道流血,术后24小时肛门排气。双下肢气压治疗,依诺肝素钠40mg ih qd预防双下肢深静脉血栓形成。术后查血常规、电解质、D-二聚体未见明显异常。术后24小时停导尿,排尿通畅,腹腔引流管通畅,淡红色,;量逐渐减少至30ml/天。刀口常规换药,无异常,病理报告:1.子宫平滑肌瘤2.子宫内膜呈增殖期内膜3.宫颈炎4.双侧附件组织。术后第七天,刀口拆线,愈合好。医嘱出院:1.注意休息、增加营养。2.禁性生活及盆浴3个月。3.术后1个月后门诊复查。4.不适随诊。

诊断结果

子宫肌瘤
高血压病
甲状腺功能减退症

【分析总结】


子宫肌瘤由平滑肌及结缔组织是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,据统计,30岁以上约20%的妇女有子宫肌瘤,因为肌瘤多无症状或者很少有症状,临床报道发生率远低于实际发病率。子宫肌瘤的治疗根据患者年龄,有无症状,肌瘤部位,大小,数目,婚姻,生育状况以及患者的全身情况进行个体化处理,可以选择观察,药物治疗,手术治疗。有这几种情况需要手术:

1.肌瘤直径超过六公分或者整个子宫的大小超过怀孕10周大小,这种情况下可以考虑手术。

2.子宫肌瘤有明显的快速增长,或者影像学检查表明有恶变的可能性,或者肿瘤标志物的升高,出现一些子宫肌瘤的疼痛,也要考虑手术进行治疗。

3.子宫肌瘤的症状。如果子宫肌瘤导致月经量增多,明显的贫血,或者有一些压迫的症状,也要考虑进行治疗。

4.一些特殊部位的子宫肌瘤,比如黏膜下肌瘤或者宫颈肌瘤,以及阔韧带肌瘤,通常都要相对积极的手术治疗。本患者因为绝经后子宫肌瘤逐渐增大,有压迫症状,随给与腹腔镜下子宫及双附件切除术。

病例来源:爱爱医

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