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重症急性脂源性胰腺炎的诊疗经过

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2023-05-12 09:57

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病例摘要

【基本信息】女,42岁,工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.重症急性脂源性胰腺炎 2.中度急性呼吸窘迫综合征 3.高血压病 4.高脂血症5.胆管结石 6.肾结石

【治疗方案】依诺肝素钠+左氧氟沙星注射液+盐酸甲氧氯普胺+异甘草酸镁+盐酸戊乙奎醚+醋酸奥曲肽

【治疗结果】病情好转

【病案重点】重症急性脂源性胰腺炎

【病案介绍】

主诉

上腹痛10小时

现病史

患者10小时前因进食油荤,出现上腹部疼痛,伴恶心无呕吐、心慌胸闷等。休息后症状不可缓解,曾持续隐痛状态,不可耐受,遂来我院就诊,门诊以“急性胰腺炎”收入我科。患者自发病以来,精神欠佳,睡眠一般,饮食较差,大小便正常,体重无明显变化。

既往史

既往“高血压”18年,最高至149/100mmHg,未行特殊治疗。高敏体质,对“青霉素、头孢类”过敏,2021年4月于我院行胆囊切除术,2003年行剖宫产,既往行腹腔内肌瘤切除手术。

查体

T:36.5℃,P:109次/分,R:21次/分,BP:165/113mmHg

T:36.5℃,P:109次/分,R:21次/分,BP:165/113mmHg。神志清楚,全身淋巴结无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率109次/分,心律齐。腹肌稍紧,未见胃肠型及蠕动波,剑突下至上腹区域压痛,无反跳痛,肝脾肋下缘未及,Murphy征(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常,5次/分。双肾区无叩击痛,双下肢不肿。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

8.17血常规提示白细胞:25.5×10⁹/L,中性粒细胞比率:90.9%;肝肾功能,电解质正常,PCT:17.2ng/ML,血淀粉酶、脂肪酶正常,
8.29血常规提示白细胞:8.24×10⁹/L,中性粒细胞比率:75.2%;
CT提示符合胰腺炎改变,双侧胸腔积液,

【诊治过程】

初步诊断

1.急性胰腺炎2.高血压病3.肾结石

诊断依据

患者上腹痛10小时入院,患者10小时前因进食油荤,出现上腹部疼痛,伴恶心无呕吐、心慌胸闷等。休息后症状不可缓解,8.17血常规提示白细胞:25.5×10⁹/L,中性粒细胞比率:90.9%;肝肾功能,电解质正常,PCT:17.2ng/ML,血淀粉酶、脂肪酶正常,CT提示符合胰腺炎改变,双侧胸腔积液。

鉴别诊断

1.胆囊炎:也会引起上腹部疼痛,但是基本是右上腹为主,而且疼痛墨菲征是阳性也就是胆囊点压痛是阳性的。可以做上腹b超,上腹b超就能明显地确认出胆囊有没有炎症,以及有没有胆道结石或者是胆囊结石的情况。 

2.肠梗阻:也会出现腹痛持续性加重,这个情况因为大量的气体及粪便积在肠道内就会加重疼痛的感觉,这个时候就要做腹部立位片来进行鉴别,因为腹部立位片可以看见肠道内的气液平,这个时候多半考虑肠梗阻引起的腹痛。


诊治经过

入院后给予抑酶(奥曲肽)、抑酸、对症治疗。患者症状进行性加重,发热、喘息、腹痛,入ICU时血压:95/53mmHg,HR:130bpm,SPO290%,腹肌紧张,全腹压痛,无反跳痛,腹内压25mmHg,双下肢轻度凹陷性水肿。给予液体复苏,经鼻高流量氧疗,降脂(阿托伐他汀联合非洛贝特,胰岛素),抗凝兼降脂(低分子肝素),抗炎(左氧),抑酶(奥曲肽)、抑酸、血必净100mlQ6h联合CRRT治疗减轻炎症反应、空肠营养管泵入。患者腹痛缓解,血压上升至120/72 mmHg,HR:100bpm,经鼻高流量氧疗SPO292%,腹内压14mmHg,3天后来月经,暂停CRRT及低分子肝素,氧和状态改善不明显,超声见双肺散在B线,及双侧胸腔积液,肺叶漂浮,不适合定位穿刺,白蛋白一度降至26g/L,患者输注白蛋白出现过敏反应,加强肠内营养,加用戊乙奎醚减少肺部渗出。患者症状逐渐缓解,氧和改善,鼻导管给氧SPO298%,HR:82bpm,无腹痛,2021-08-29转入消化内科继续治疗,
治疗如下:
依诺肝素钠4000单位 Q12h 08.17-08.21 2000单位 q12h 08.26-08.29
左氧氟沙星注射液 200ml qd 08.17-08.29
盐酸甲氧氯普胺 1ml q8h 08.17-08.29
异甘草酸镁 30ml qd 08.20-08.29
盐酸戊乙奎醚 1ml q6h 08.20-08.26
醋酸奥曲肽 0.3mg q8h 08.17-08.20; 0.3mg q12h 08.20-08.22; 0.3mg qd 08.22-08.27
病情好转,2021-09-01出院。

诊断结果

1.重症急性脂源性胰腺炎 2.中度急性呼吸窘迫综合征 3.高血压病 4.高脂血症5.胆管结石 6.肾结石

【分析总结】


这是一例典型的脂源性胰腺炎患者,近年国内统计结果显示,高脂血症已超过酒精成为AP的第二大病因,而因高脂血症所致AP与血清甘油三酯水平显著升高密切相关,因此其又被称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎。血浆中CM阻塞胰腺毛细血管,导致经甘油三酯脂蛋白代谢分解的FFA在胰腺聚集,造成胰腺微循环障碍及钙超载,最终导致HTG-AP。高甘油三酯血症患者血液处于高凝状态,胰腺毛细血管床内大量沉积的FFA和CM可导致毛细血管堵塞并诱发胰腺微循环障碍,加之血小板聚集导致血栓素A2和前列环素比例失衡而进一步加重胰腺微循环障碍,FFA可诱导炎性递质释放,引起瀑布样级联炎性反应,进而导致细胞膜受体活性改变及细胞器破坏、造成胰腺腺泡细胞损伤甚至多器官功能衰竭。控制血脂、减轻炎症反应是治疗关键环节。一方面因为此患者为高敏体质,另一方面也在于该患者早期为无菌性炎症,我们仅选择了左氧氟沙星抗炎,血必净在其中减轻炎症反应,调节炎凝通路,改善胰腺微循环,发挥了重要作用。同时我们也看到,胰腺酶的水平与患者病情严重程度不完全平行。

病例来源:爱爱医

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高怀娥 妇产科综合主治医师

谢谢分享已学习

李兴菊 普通外科主管护师

学习了,谢谢分享

李兴菊 普通外科主管护师

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李淑艳 普通内科副主任护师

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郭孟凡 精神科主治医师

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苗学富 普通外科主治医师

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高怀娥 妇产科综合主治医师

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熊颖辉 药剂科药师

学习了受益匪浅。

刘为高 口腔科主管技师

非常好的病例,诊断治疗合理,疗效比较好。学习了。

刘文会 中医神经内科医师

分享不易,认真学习

u****7 快问医生

学习了受益匪浅。

高怀娥 妇产科综合主治医师

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马兴利 普通外科医师

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白金荣 药剂科药师

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高怀娥 妇产科综合主治医师

谢谢分享,已学习

魏稳强 中西医结合科医师

很好的病历,学习了,不过也有一点疑问。非洛贝特联合阿托伐他汀会不会增加横纹肌溶解风险?非洛贝特联合抗凝,会不会有出血风险