主诉

现病史

既往史

个人史

查体

T:36.5℃，P:72次/分，R:18次/分，BP:104/75mmHg。发育正常，营养良好,神志清楚，表情自如，正常面容，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无斑疹、无出血点及蜘蛛痣。毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房发育良好。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率72次/分，率整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。无异常血管征。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肛门直肠未见异常，外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，四肢活动自如，关节无红肿热痛，肌力和肌张力正常，双下肢无浮肿。肢体感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：已婚型外阴，阴道畅，粘膜正常，宫颈糜烂样改变II度，接触性出血。子宫前位，正常大小，表面光滑，质中，无压痛，活动可。双侧附件区未及异常。

辅助检查

2021-07-15  HPV：阴性。
2021-07-18  细胞DNA倍体定量检测：可见少量DNA倍体异常细胞。 

2021-08-05  感染四项：阴性。
2021-08-05  阴道镜检查：尖锐湿疣？ 

2021-08-10  宫颈病理活检：宫颈鳞状上皮高级别上皮內病变，部分累计腺体。

初步诊断

HSIL

诊断依据

1.“接触性出血2+月，宫颈活检确诊HSIL6天”入院。

2.妇科检查：已婚型外阴，阴道畅，粘膜正常，宫颈糜烂样改变II度，接触性出血。子宫前位，正常大小，表面光滑，质中，无压痛，活动可。双附件区未及异常。
3.宫颈病理活检：宫颈鳞状上皮高级别上皮內瘤变，部分累计腺体。

鉴别诊断

已经有病理诊断，诊断明确，无需鉴别。

诊治经过

入院后完善辅助检查：血常规：白细胞 2.64*10^9 /L，血红蛋白109g/L，血型、血凝、尿分析，肝肾功、血糖均未见异常。心电图、胸片、双下肢静脉B超未见异常。经阴道彩超示：宫腔积液 双侧卵巢多囊样改变。诊断：HSIL，经科室病例讨论：HSIL诊断明确，有手术指征，无明显手术禁忌，患者可耐受手术，择期行宫颈锥型切除+宫颈管搔刮术。向者及家属交代病情，做好术前准备。
术中： 宫颈肥大，转化区可见， ALIS钳夹宫颈前唇，探测宫腔深度7cm，碘实验后，距病变外侧2cm锥形切下宫颈，锥高2cm，锥底3cm，切下标本12点处丝线缝合标记送检。宫颈创面出血处电凝止血，1-0可吸收线缝合宫颈两端切缘，打结后使宫颈成型。小号刮匙顺时针搔刮宫颈管，留取标本。油纱条一根置宫颈，阴道填塞碘伏纱布2块。手术顺利，麻醉满意，血压平稳，术中出血10ml，放置尿管，尿色清，安返病房。标本送病理。
术后继续补液、抗炎、治疗，术后10小时停导尿，24小时后取出阴道填塞纱布，48小时取出阴道填塞油纱，无阴道出血及异常。病理结果回报：宫颈鳞状上皮內病变，高级别并累计腺体，切线未查见肿瘤，宫颈炎 宫颈囊肿。术后4天查房，患者一般情况可，无自述不适，无异常阴道流血及排液。同意出院。嘱定期复查。

诊断结果

HSIL

宫颈上皮内病变是一种具有转化为浸润癌潜能的宫颈病变，是一种进展性的组织形态学和分子生物学变化，即从复层鳞状上皮深层开始的早期结构异常，逐渐发展为上皮全层细胞癌变的病理过程。现在的二级分类法：LSIL,HSIL。LSIL及以下可以观察随访，两年持续存在可以给与切除。HSIL可以发展为浸润癌，需要治疗，本患者行宫颈活检术诊断明确，有手术指征，术后病理支持术前诊断，出院给与出院医嘱：术后4-6周复查宫颈恢复情况。此后每6周检查一次宫颈细胞学情况如有异常行阴道镜检查。