主诉

现病史

既往史

个人史

查体

一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步态异常，无病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 

头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈

脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 

胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界  肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右8.0cm，左8.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率88次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 

腹部  视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常畸形，有肌肉压痛。 神经系统  腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。

专科情况：轮椅推入病房。脊柱生理弯曲存在，各节段活动度正常，右膝部肿胀明显，右髌骨前方可触及凹陷，凹陷处压痛明显，可闻及骨擦音，触及骨擦感，右膝关节活动痛性受限，右踝及各趾活动良好，足背动脉搏动可及，末梢血运可，感觉正常。

辅助检查

自带右膝X线片示：右髌骨骨折，骨折断端粉碎，明显分离移位。

初步诊断

诊断依据

1.伤致右膝部肿痛，活动受限6小时。

2.轮椅推入病房。脊柱生理弯曲存在，各节段活动度正常，右膝部肿胀明显，右髌骨前方可触及凹陷，凹陷处压痛明显，可闻及骨擦音，触及骨擦感，右膝关节活动痛性受限，右踝及各趾活动良好，足背动脉搏动可及，末梢血运可，感觉正常。 

3.自带右膝X线片示：右髌骨骨折，骨折断端粉碎，明显分离移位。

鉴别诊断

1.病理骨折：多见于老年人，因既往肿瘤性疾病骨转移而在遭受轻微外力后即发生骨折，X线多可见局部骨质破坏，与本患不符。

2.软组织挫伤：可出现下关节活动时疼痛活动受限症状，局部红肿热痛，X线无骨折明确征象，与本患X线表现不符。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、两对半、血糖、心电、离子、出凝血时间），结合右膝X线可明确诊断右髌骨粉碎性骨折。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院第二天在硬膜外连续镇痛麻醉下行右髌骨粉碎性骨折切开复位内固定术，手术顺利。

术后右膝支具外固定抬高制动，给予克林霉素1.20g兑入0.9%氯化钠注射液250ml日1次静点，预防感染治疗；大株红景天10ml兑入0.9%氯化钠注射液250ml日1次静点，活血化瘀治疗；复方三维B 2.0支兑入0.9%氯化钠注射液250ml日1次静点，营养神经治疗。切口定期碘伏换药，愈合良好，两周后拆线。经治疗三周后患者右膝肿胀基本消退，右下肢适度屈伸功能锻炼已进行，病情平稳给予出院。定期复查，不适随诊。

诊断结果

髌骨位于膝关节的前方，股骨的前端，是膝关节的重要组成部分。如果髌骨受到损伤，就会影响到膝关节的正常运动。髌骨粉碎性骨折多是由于直接暴力引起的，属于比较严重的骨折类型，如果髌骨软骨表面出现严重损伤，就会影响走路功能，严重的甚至会出现残疾。合理的手术治疗加上术后早期功能锻炼，可以使患肢功能得到最大程度的康复。 

本例患者外伤后右膝部肿痛、活动受限，结合查体及右膝X线片明确诊断为右髌骨粉碎性骨折。由于骨折断端粉碎，移位明显，且骨折线累及关节面，为不稳定性骨折，保守治疗效果不佳，故治疗方案选择行右髌骨粉碎性骨折切开复位内固定术，可以最大限度地恢复关节面的平滑，同时给予牢固的内固定，有利于早期功能锻炼。 

髌骨骨折的患者早期功能锻炼极为重要，不但可以防止股四头肌的废用性萎缩，而且还可减少术后关节僵直、创伤性关节炎等常见并发症的发生。定期拍片复查，在骨折愈合良好之后，逐渐加强腿部力量的锻炼以及膝关节的屈伸活动，一般三个月左右可以恢复正常行走。