摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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82岁患者右侧髋臼粉碎性骨折的手术内固定治疗

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2023-11-10 15:12

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病例摘要

【基本信息】男,82岁,农民

【发病原因】跌倒致伤右髋

【临床诊断】右侧髋臼粉碎性骨折,右侧耻骨上支骨折

【治疗方案】在全麻下行右侧髋臼粉碎性骨折切开复位内固定术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】右侧髋臼粉碎性骨折,右侧耻骨上支骨折

【病案介绍】

主诉

跌倒致伤右髋伴疼痛1天

现病史

患者1天前跌倒致伤右髋,当即感伤处疼痛,行走不能。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。今至我院急诊,拍片示骨盆骨折。为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,食纳可,两便正常。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压病糖尿病病史,,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:37.2℃,P:76次/分,R:22次/分,BP:139/69mmHg
T:37.2℃,P:76次/分,R:22次/分,BP:139/69mmHg。一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主体位,平车推入病房,检查合作。皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳房正常对称,无包块,无压痛,未见乳头分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心率76次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。腹 部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。肛门直肠:未查。生 殖 器:未查。脊柱四肢:见专科情况。神经系统:肌力、肌张力见专科情况,生理反射存在,病理征未引出。专 科 情 况脊柱无明显畸形,棘突无明显压痛叩痛;骨盆分离挤压试验阳性;右髋肿胀,压痛,活动受限,右下肢感觉正常,足背动脉搏动有力,余肢体(-)

辅助检查

X片示:1、右侧髋臼粉碎性骨折;2、右侧耻骨上支骨折

【诊治过程】

初步诊断

右侧髋臼粉碎性骨折,右侧耻骨上支骨折

诊断依据

老年男性,跌倒致伤右髋伴疼痛1天。

脊柱无明显畸形,棘突无明显压痛叩痛;骨盆分离挤压试验阳性;右髋肿胀,压痛,活动受限,右下肢感觉正常,足背动脉搏动有力,余肢体(-)。

X片:1.右侧髋臼粉碎性骨折;2.右侧耻骨上支骨折。

鉴别诊断

病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除;

陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后急诊予右下肢皮肤牵引,限制右侧髋关节活动,保留导尿,生命体征监护,予羟乙基淀粉500ml,qd扩容补液治疗、甘露醇250ml,qd消肿治疗,完善相关术前检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图,输血前八项等);

术前检查检验结果正常,相关术前检查无明显手术禁忌,结合右侧髋关节三维CT,右侧侧髋臼粉碎性骨折有手术指征,右侧耻骨上支骨折不需要手术治疗,于入院后第五天在全麻下行右侧髋臼粉碎性骨折切开复位内固定术,手术顺利。

术后予五水头孢唑林2.0g,bid抗感染治疗,使用一周,羟乙基淀粉500ml,qd补液治疗、复方骨肽150mg,qd促进骨折愈合治疗,术后24小时后无明显活动性出血予那曲肝素针4100iu,qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗,切口换药。

现患者康复可,切口已愈合,右髋疼痛、活动明显改善,复查骨盆平片示:右髋臼骨折内固定复位后复查:内固定器在位,位置良好。2周后切口愈合可,无红肿无渗出,拆线后予出院。

诊断结果

右侧髋臼粉碎性骨折,右侧耻骨上支骨折

【分析总结】


本例患者髋臼骨折涉及前壁前柱以及后壁后柱,前壁和前柱的骨折需要使用髂腹股沟入路,手术需要通过三个窗口,外侧窗口显露髂窝,中间窗口进入骨盆缘,内侧窗口显露耻骨支和耻骨后。在暴露过程中需要避免损伤股动静脉以及股神经,另外手术操作需要轻柔,不要对股动静脉过多的牵拉,以免导致后期导致股动静脉的血栓的形成以及导致淋巴水肿的现象。

术中对于钢板需要充分塑形,如果不能服帖骨折端,则螺钉固定后可能会导致骨折的移位,注意螺钉的长度以及方向,以免将螺钉打入关节腔内。后侧入路暴露过程中主要是避免对坐骨神经的损伤,术中需要将髋关节处于过伸位置,减轻对坐骨神经的牵拉,在清理碎骨片时候需要注意轻柔,部分患者坐骨神经被碎骨片卡压,清理过程中容易损伤坐骨神经。此入路后期有发生异位性骨化的可能,所以需要对术野进行仔细的冲洗,对术野有明显的挫伤的软组织进行清除。髋臼是髋关节的重要组成部分,由于髋关节负重大,活动度大,因此很容易发生损伤。而髋臼骨折可由骨盆骨折时耻骨坐骨或髂骨骨折而波及髋臼,也可由髋关节中心性脱位所致。髋臼骨折主要表现为髋关节局部疼痛及活动受限,髋臼骨折时可能并发有盆腔内大出血、尿道或神经损伤,以及骨盆环的断裂和同侧下肢骨折。本例患者就是跌倒导致的右侧髋臼的粉碎性骨折,有明显的移位,需要考虑手术治疗。取右髋后外侧弧形切口,逐层进入髋臼后缘,见髋臼后缘骨折,断端错位明显,关节面不平,清除断端积血及软组织,复位骨折块,于后侧置两块钢板以及合适螺钉固定,透视示骨折复位佳,螺钉长度合适,取髂腹股沟弧形切口,逐层进入髋臼前缘断端,复位断端,于前侧置钢板以及螺钉固定 ,后缝合切口。

病例来源:爱爱医

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