【病案介绍】
现病史
患者1小时前不慎从2米高处坠落，即感腰背部疼痛剧烈，活动受限，不能站立行走，双下肢感觉活动及肌力均正常，鞍区感觉正常，并诉右腕部疼痛、活动受限，手指麻木，病程中无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后即来我院急诊就诊，查右腕部正侧位X片示右桡骨远端粉碎型骨折伴右侧下尺桡关节脱位；腰椎核磁共振：L1爆裂性骨折伴椎旁软组织肿胀。右侧腕关节三维CT:右桡骨远端粉碎型骨折伴右侧下尺桡关节脱位；右侧舟状骨骨。急诊拟腰1椎体爆裂性骨折、右桡骨远端粉碎性骨折伴下尺桡关节脱位及右侧舟状骨骨折收住入院进一步诊治。患者近期无咳嗽发热。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.9℃，P：95次/分，R：20次/分，BP：109/62mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，平车推入，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头颈 部：头部：头颅正常大小，无畸形，无压痛，未触及包块，眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉不充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。
胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，未触及包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率95次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，腰1棘突压痛明显，双侧椎旁压痛明显，颈胸椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，双下肢感觉活动肌力及末梢循环均正常，右腕部肿胀，伴桡背侧移位畸形，局部压痛明显，可及骨擦音和骨擦感，肩肘关节关节活动正常，手指感觉麻木，活动可，桡动脉搏动及末梢循环可，左上肢未见异常。
辅助检查
右腕部正侧位片示：右桡骨远端粉碎型骨折伴右侧下尺桡关节脱位；
腰椎核磁共振：L1爆裂性骨折伴椎旁软组织肿胀、部分直肠壁稍增厚。
右侧腕关节三维CT:右桡骨远端粉碎型骨折伴右侧下尺桡关节脱位；右侧舟状骨骨折
【诊治过程】
初步诊断
1.L1椎体爆裂性骨折
2.右桡骨远端粉碎性骨折
3.右腕舟状骨骨折
4.右下尺桡关节脱位
诊断依据
患者为中年男性，有明确的外伤史，主诉：2米高处坠落致腰部右腕部疼痛活动受限1小时；专科检查：.脊柱生理弯曲存在，无畸形，腰1棘突压痛明显，双侧椎旁压痛明显，颈胸椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，双下肢感觉活动肌力及末梢循环均正常，右腕部肿胀，伴桡背侧移位畸形，局部压痛明显，可及骨擦音和骨擦感，肩肘关节关节活动正常，手指感觉麻木，活动可，桡动脉搏动及末梢循环可，左上肢未见异常。右腕部正侧位片示：右桡骨远端粉碎型骨折伴右侧下尺桡关节脱位；腰椎核磁共振：L1爆裂性骨折伴椎旁软组织肿胀、部分直肠壁稍增厚。右侧腕关节三维CT:右桡骨远端粉碎型骨折伴右侧下尺桡关节脱位；右侧舟状骨骨折。故1.L1椎体爆裂性骨折2.右桡骨远端粉碎性骨折3.右腕舟状骨骨折4.右下尺桡关节脱位诊断明确。
鉴别诊断
1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，暂可排除；
2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。
诊治经过
入院后卧床休息，右侧桡骨远端骨折伴下尺桡关节脱位手法复位后右侧上肢石膏临时外固定，卧床休息，甘露醇250ml，q12h静滴消肿治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），相关术前检查无明显手术禁忌症，结合术前的右侧腕关节正侧位片，右侧腕关节的三维CT以及腰椎的核磁共振，1.L1椎体爆裂性骨折；2.右桡骨远端粉碎性骨折3.右腕舟状骨骨折4.右下尺桡关节脱位均需要考虑进行手术治疗，故于入院后第四天肿胀明显好转病情稳定后在全麻下行L1椎体压缩性骨折和右侧舟状骨骨折切开复位内固定治疗，右侧桡骨远端骨折伴下尺桡关节脱位闭合复位克氏针以及外固定架固定治疗，手术顺利，术后五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，使用24小时，乳酸钠林格液500ml，st补液治疗、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，甘露醇250ml，q12h静滴消肿治疗，那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，切口换药，复查X片示：L1椎体压缩性骨折术后，椎体膨胀良好，内固定在位，右侧桡骨远端骨折及下尺桡关节脱位外固定和克氏针内固定后，断端位置可，外固定在位，克氏针在位，内固定在位，现切口愈合良好，已拆线，今日准予出院。
诊断结果
1.L1椎体爆裂性骨折
2.右桡骨远端粉碎性骨折
3.右腕舟状骨骨折
4.右下尺桡关节脱位
【分析总结】
多发性骨折一般是由于较大的暴力导致的，比如大型车祸，高处坠落伤等。一般外伤后需要观察2-3天，看患肢是否有明显的头胸腹部位疼痛的现象，如果出现明显的疼痛的话，那就需要及时的进一步的检查排除是否有内脏的损伤的可能。本例患者就是高处坠落后导致的1.L1椎体爆裂性骨折2.右桡骨远端粉碎性骨折3.右腕舟状骨骨折4.右下尺桡关节脱位。均需要进行手术治疗。本次主要就桡骨远端骨折及下尺桡关节脱位和舟状骨骨折的手术的过程和注意事项进行分析。C臂机透视下经皮沿腕舟骨长轴打入二枚1.0mm克氏针，透视见骨折位置及克氏针位置良好。于第二掌骨中部平行打入二枚固定针、桡骨骨折近端平行打入二枚固定针，安装连接杆，撑开复位骨折端，透视见骨折端复位欠佳，行克氏针经皮撬拨复位并留置体内加强固定，再次透视见骨折复位良好，力线正常，关节面基本平整。舟状骨的80％的血运靠桡动脉的腕背支供应，开放手术很容易导致桡动脉的腕背支的损伤，从而导致舟状骨的骨不连以及骨坏死的现象。本例患者是舟状骨的腰部的骨折，首选进行从掌侧经皮对骨折进行内固定治疗，首先使腕关节的极度背伸和尺偏，避开大多角骨的遮挡，克氏针向舟状骨尺侧和背侧各倾斜45度进针。由于进针点靠近桡动脉的掌浅支，有可能会发生损伤，故需要注意，必要时需要进行作1cm的小切口后在直视下进行固定，以免损伤血管。
病例来源：爱爱医
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