摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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鼻阻、流脓涕,鼻息肉其实并不那么单纯

朱志国五官科-耳鼻咽喉头颈科 主治医师

更新时间:2023-09-22 14:25

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病例摘要

【基本信息】女,65岁,居民

【发病原因】真菌感染

【临床诊断】慢性鼻窦炎伴鼻息肉

【治疗方案】经鼻内窥镜行右侧鼻窦病损切除+右侧多个鼻窦开放+右侧中下鼻甲成形术

【治疗结果】术后恢复良好

【病案重点】术中清理霉菌团块

【病案介绍】

主诉

右侧鼻阻伴流脓涕3+月

现病史

患者于3月前无明显诱因,开始出现右侧鼻阻,伴流脓涕、嗅觉减退、前额闷胀不适,无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降,起病后病情持续性发作,院外局部用药(具体用药不详),上述症状未缓解,为进一步诊治来我院就诊,在门诊拟诊断为“真菌性鼻窦炎;鼻息肉”收入院,入院中医症见:患者右侧鼻阻,伴流脓涕、嗅觉减退、前额闷胀不适,舌质红,舌苔薄白,脉浮数。患者自发病以来精神状态良好,饮食正常,睡眠良好,体重无明显变化,小便正常,大便正常。

既往史

“高血压”病1+年,平素口服利血平控制血压,血压控制可。否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.3℃,P:62次/分,R:22次/分,BP:131/90mmHg
发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主体位,步态正常,神志清楚,检查合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度和湿度正常, 弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,无其他异常。双眼眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜透明,反射正常,瞳孔等圆,对光反射正常。舌体正常,伸舌居中,牙龈正常,牙列齐。胸廓:正常。乳房:正常对称。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸规整,两肺呼吸音清,两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界扩大无听诊:心率78次/分,心律齐,心音正常,无额外心音,各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊:外形正常,无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹,左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝,腹式呼吸存在,脐正常,无分泌物。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。脊柱正常,活动度正常,四肢正常,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况:耳:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,鼓膜色泽正常,标志形态清楚,乳突区无红肿压痛。          鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,右侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,右侧中鼻到见息肉样新生物,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲慢性充血,肥大,双侧中鼻甲慢性充血,肥大,鼻中隔不规则偏曲,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。          咽喉:咽部粘膜充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑,室带对称光滑,喉室无狭窄,双侧声带表面光滑,动度对称,声门闭合可。         颈部:颈部对称无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下腺正常,双侧颌下淋巴结正常,气管居中, 肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结无肿大,颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

鼻窦炎鼻息肉ct示:考虑双侧上颌窦、右侧前筛窦炎。鼻中隔向左侧偏曲,右侧下鼻甲肥厚。内镜示:慢性鼻-鼻窦炎(真菌性) 鼻息肉。

【诊治过程】

初步诊断

真菌性鼻窦炎,慢性鼻窦炎伴鼻息肉,鼻中隔偏曲,鼻甲肥大

诊断依据

1患者以右侧鼻阻伴流脓涕3+月入院。 

2.查体见:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,右侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,右侧中鼻到见息肉样新生物,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲慢性充血,肥大,双侧中鼻甲慢性充血,肥大,鼻中隔不规则偏曲,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。 

3.辅助检查示:鼻窦ct示:考虑双侧上颌窦、右侧前筛窦炎。鼻中隔向左侧偏曲,右侧下鼻甲肥厚。内镜示:慢性鼻-鼻窦炎(真菌性) 鼻息肉。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别,结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状,鼻腔检查可见:鼻中隔偏曲,鼻甲肥大等病理改变,但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚;副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

入院后完善术前常规准备工作,予以抗炎、消肿等对症。于局麻下行了手术治疗。 手术名称:经鼻内窥镜行右侧鼻窦病损切除+右侧多个鼻窦开放+右侧中下鼻甲成形术 术中所见:鼻中隔左侧稍偏曲,右侧钩突肥大膨隆,右侧筛泡肥大,右侧上颌窦口、额窦口封闭,窦口及窦腔见大量黄褐色干酪样物堵塞,右侧下鼻甲肥大,收缩稍欠佳,右侧中鼻甲部分骨质吸收,鼻咽部未见明显异常。 

手术过程:

1.常规消毒铺巾。

2.2%丁卡因肾上腺素混合棉片双侧鼻腔粘膜收缩及局部麻醉。

3.切除右侧肥大钩突,开放右侧上颌窦,动力系统修饰扩大窦口,清除所有病变组织。

4.咬除右侧筛泡,开放右侧筛窦、额窦,清除所有病变组织。

5.行右侧中鼻甲成形,行右侧下鼻甲外移骨折成形。

6.右侧鼻腔填入可降解耳鼻止血绵一根,术毕。7.手术顺利,术中出血约20ml,无并发症发生。 术后继续抗炎、消肿治疗5日后出院。

诊断结果

1.真菌性鼻窦炎 2.慢性鼻窦炎伴鼻息肉 3.鼻中隔偏曲 4.鼻甲肥大

【分析总结】


鼻腔里面长了鼻息肉,其实鼻息肉往往都不是单独存在的疾病。鼻息肉往往是伴随有鼻窦炎同时存在。因为鼻腔鼻窦有长期的炎症刺激,鼻腔粘膜才会逐渐出现水肿、增生,从而形成鼻息肉。而鼻息肉又进一步堵塞鼻窦窦口复合体,导致鼻窦引流不畅,从而进一步加重鼻窦炎。对于王女士的这种情况,单从鼻内镜上观察,可能就是普通的细菌性鼻窦炎,但是结合CT的进一步检查,原来还合并有鼻窦霉菌感染。鼻窦霉菌是属于真菌感染,但是临床上很多时候真菌性鼻窦炎也同时会合并细菌性炎症,从临床症状上也难以鉴别,需要结合影像学检查以及最终的病理化验方能明确。手术的治疗过程差异性不大,对于真菌性鼻窦炎,更加需要重视的就是术中要彻底的将霉菌团块清理干净、彻底,避免残留。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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汤立杰 皮肤科主治医师

病历书写的很好。诊断治疗方法准确。谢谢老师的分享

张晓军 中医综合科医师

应该多检查,必免误诊

马兴利 普通外科医师

经验教训。

张衍梅 麻醉科主管护师

学习了

陶桂林 中医综合科医师

临症需要全面检查,多方求证。

马峰灵 骨外科医师

求教。没有ct怎么鉴别

张晓军 中医综合科医师

应该多检查,必免误诊

韩昌 耳鼻咽喉头颈科主治医师

为什么鼻子手术要局麻呢,目前全麻更安全的。

马丽俊 妇产科综合副主任医师

感谢老师的分享,学习了

陈平 护理咨询主管护师

学习了

张红瑞 医学影像科医师

谢谢分享

侯富财 耳鼻咽喉头颈科主治医师

应该多检查,好不误诊

马小明 普通内科医师

已学习。

陶桂林 中医综合科医师

临证要做到细心,精心,耐心!

马丽俊 妇产科综合副主任医师

非常典型的病例,谢谢分享

张晓军 中医综合科医师

已学习

刘爱军 急诊科护师

谢谢分享