【病案介绍】
主诉
停经39W, 计划分娩
现病史
患者平素月经规律，末次月经：2020-8-15 预产期：2021-05-22;停经40天出现呕吐，超声诊断早孕，停经16周开始胎动，规律，规律产检，NT，无创DNA，胎儿心脏彩超，胎儿四维彩超，均无异常，孕中期“贫血”，口服“纠正贫血药物”，效果差。2021-05-11复查血常规：64g/L。门诊给与“蔗糖铁”治疗（隔天静脉蔗糖铁10ml静滴），一天前自觉嗓子疼，咳嗽，门诊给予“阿奇霉素片、二氧丙嗪”（具体剂量不详），今日自觉症状好转。无头痛，大小便无异常，无水肿。门诊以"39周妊娠，计划分娩"收住院。停经以来孕妇无腹痛，无头疼头晕，无肢体浮肿及发热，体重孕前70kg，入院90kg，大小便正常。
既往史
既往体健，否认肝炎史、否认结核史；2010年因为臀位、2017年因为瘢痕子宫行“剖宫产术” 否认外伤、输血史；否认药物过敏史；预防接种史不详。个人史：无外地长期居住史，否认新冠肺炎疫区旅居史及患者接触史，否认聚集性发热史，无烟酒等不良嗜好.14岁月经初潮，经期6-7天，周期30天左右，末次月经末次月经：2020-08-15，经量及颜色无异常，无痛经。
个人史
婚姻状态：再婚， 丈夫年龄：35岁，身体健康 ，否认性病。月经史: 14 5-6/30-90 2020-8-15 ,月经规律，血量中等，无血块，无痛经。受孕次数：3次，生产次数：2次，合并症：孕1合并妊高症。父母体健，一妹，体健，否认家族中有遗传病史
查体
T：36.7℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：141/89mmHg
T:36.7℃，P:92次/分，R:20次/分，BP:141/89mmHg。。T36.5℃ P92次/分 R20次/分 BP141/89mmHg 一般情况好，心肺无异常，于下腹耻上两横指见一长约10cm的横行瘢痕，肝脾肋下未及，产科查体：腹围105cm，宫高30cm，NST:反应型，无规律宫缩，抬头衔接，胎心140-160bpm，阴道检查宫颈软，居中，宫口未开，宫颈管未变短宫口未开，胎膜未破，胎头S-1。
辅助检查
2021-05-11血常规:WBC：7.82*10^9 /L,HGB：64g/L.血型：A， RH：阳性，不规则抗体筛查：阴性。尿蛋白：－。2021-05-11 B超示：胎儿双顶径89mm，头围328mm，腹围336mm，股骨长75mm，胎心率:148次/分，胎盘位于子宫后壁，胎盘功能II级，羊水指数131mm。新型冠状病毒核酸检测：阴性。
【诊治过程】
初步诊断
39W妊娠 G3P2L2A0-ROT,；贫血（重度）,；妊娠合并子宫瘢痕,；脐带绕颈,；上呼吸道感染；妊娠期高血压疾病,
诊断依据
1.2010年、2017年行“剖宫产术”。
2.主因“停经39W, 计划分娩。”入院。孕中期“贫血”，口服“纠正贫血药物”，效果差。2021-05-11复查血常规：64g/L。门诊给与“蔗糖铁”治疗（隔天静脉蔗糖铁10ml静滴入液）。昨天自觉嗓子疼，咳嗽，门诊给予“阿奇霉素片、二氧丙嗪”（具体剂量不详），今日自觉症状好转。
3.体检：BP:141/89mmHg，于下腹耻上两横指见一长约10cm的横行瘢痕，腹围105cm，宫高30cm，宫缩无，胎心140bpm，宫口未开，胎膜未破。
4.2021-05-11血常规:WBC：7.82*10^9 /L,HGB：64g/L.血型：A ，RH：阳性
鉴别诊断
诊断明确，无需鉴别
诊治经过
入院后完善化验检查，复查尿常规：尿蛋白（-）。给予硝苯地平缓释片20mg qd，继续密切监测血压变化。于2021-05-16在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术中剖出一女婴，外观发育好，Apgar评分10分，体重3700g，术中子宫收缩差，按摩子宫，给与卡前列氨丁三醇1ml im，白眉蛇毒血凝酶0.5ku im，0.5ku iv，手术顺利，术中出血300ml，输液1000ml，回病房时血压138/85mmHg，术后诊断：“39+1W妊娠剖宫产 G5P3L3A2-ROT 贫血（重度） 妊娠合并子宫瘢痕 脐带绕颈 上呼吸道感染 妊娠期高血压疾病，产后子宫收缩乏力”。术后给与滤白浓缩红细胞2单位及血浆200ml，纠正缺血。输血过程中有无发热、寒颤、心悸、胸闷、呼吸困难等不适症状。同时给予补液、促进子宫收缩，布地奈德雾化吸入 bid，硝苯地平缓释片20mg qd。复查血常规，血红蛋白：70g/l，患者自觉乏力、头晕等缺血、缺氧症状明显改善，术后恢复好，刀口Ⅱ/甲。
诊断结果
39+1W妊娠剖宫产 G3P3L3A0-ROT ；贫血（重度）；妊娠合并子宫瘢痕；脐带绕颈 ；上呼吸道感染 ；妊娠期高血压疾病；产后子宫收缩乏力,
病例来源：爱爱医
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全部评论
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