摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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重症监护:泌尿道结石梗阻引起感染性中毒休克的急救经历

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-03-05 10:54

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病例摘要

【基本信息】女,51岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】右输尿管结石, 右肾积水, 梗阻性肾病, 急性肾功能不全, 尿源性脓毒症, 感染中毒性休克, **S, 低氧血症, 呼吸性碱中毒, 电解质代谢紊乱

【治疗方案】予抗炎及急诊行经皮肾造瘘术+全麻下行经皮肾穿刺造瘘术引流尿液等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】右输尿管结石, 右肾积水, 梗阻性肾病, 急性肾功能不全, 尿源性脓毒症, 感染中毒性休克

【病案介绍】

主诉

右腰腹部阵发性疼痛伴恶心、呕吐5天,寒颤5小时

现病史

患者于5天前无明显诱因突然出现有腰腹部疼痛,发作时呈剧烈疼痛,向右下腹部放散,阵发性发作,渐加重,伴尿频、尿急、恶心、呕吐,自觉腹胀,无尿痛及肉眼血尿。在当地卫生院超声提示肾盂积水,考虑为泌尿系结石,间断给予黄体酮1支及山莨菪碱1支肌肉注射,疼痛可缓解,5小时前疼痛呈持续性加重,发热,寒颤,最高温度达38.5℃,为求进一步治疗入院。

既往史

胆囊结石病史6年

查体

T:37.8℃,P:130次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg
T:37.8℃,P:130次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg。一般状态尚可,急性病容,强迫体位,呼吸略促,表情痛苦,口唇及四肢末梢无发绀,双肺未闻及干、湿啰音,心率130次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,肝脾未及,沿右侧输尿管下段走形区压痛阳性,右肾区叩痛阳性,肠鸣音4次/分,双下肢无浮肿。

辅助检查

4月16日血常规:WBC:21.10×109/L,中性粒细胞计数:20.28×109/L,中性粒细胞百分比:96.10%,超敏C反应蛋白:177.90mg/L。

4月16日尿常规:红细胞:152/HPF,(3+),白细胞:5458/ul,(3+),尿蛋白:2+。

4月16日肾功:肌酐:128umol/L ,尿素氮:9.5mmol/L ,β2微球蛋白:5.91mg/L,血钾:3.3mmol/L,钠:130mmol/L,氯:91mmol/L,总钙:1.70mmol/L。 

4月18日血常规:WBC:24.64×109/L,中性粒细胞计数:22.63×109/L,中性粒细胞百分比:91.90%,超敏C反应蛋白:155.75.49mg/L,降钙素(PCT) 4.09 ng/ml 。

4月18日尿常规:红细胞:2395/HPF,(3+),白细胞:12/ul,(3+),尿蛋白:阴性。

4月18日肾功:肌酐:66umol/L ,尿素氮:11.0mmol/L ,β2微球蛋白:3.03mg/L,血钾:3.7mmol/L,钠:133mmol/L,氯:100mmol/L,总钙:1.97mmol/L。

泌尿系超声:右肾体积大,右肾盂分离30mm,右侧输尿管内径13.8mm,距肾门28mm见一强回声,长径18.4mm。

泌尿系CT:双肾大小形态正常,右肾实质见点状低密度影,边界清晰,CT值约为-514HU,右输尿管起始部见结节状高密度影,边界较清晰,大小约为1.8*0.7CM,右肾盂肾盏扩张。

4月22日血常规:WBC:8.10×109/L,中性粒细胞计数:6.45×109/L,中性粒细胞百分比:79.50%,超敏C反应蛋白:29.44mg/L。

【诊治过程】

初步诊断

右输尿管结石,;右肾积水,;梗阻性肾病,;急性肾功能不全,;尿源性脓毒症,;电解质代谢紊乱

诊断依据

1.右腰腹部阵发性疼痛伴恶心、呕吐5天,寒颤5小时
WBC:21.10×109/L,中性粒细胞计数:20.28×109/L,

2.超声提示肾盂积水,考虑为泌尿系结石, 

3.泌尿系CT:双肾大小形态正常,右肾实质见点状低密度影,边界清晰,CT值约为-514HU,右输尿管起始部见结节状高密度影,边界较清晰,大小约为1.8*0.7CM,右肾盂肾盏扩张。 

4.尿常规提示白细胞:5458/ul,(3+),尿蛋白:2+。肌酐:128umol/L ,尿素氮:9.5mmol/L ,

5.电解质提示血钾:3.3mmol/L,钠:130mmol/L,氯:91mmol/L,

鉴别诊断

1.肾盂肾炎:其腰痛多为一侧,此外,还伴有发热,肾区叩扣击疼痛,血尿,尿频,尿急,尿痛等症状,泌尿道彩超无结石。 

2.带状疱疹:引起的腰部剧烈疼痛,主要表现为腰胁出现类似串珠状红疹、并伴有水疱症状;不难鉴别,一般无发热

诊治经过

患者入院后在泌尿科给予抗炎及急诊行经皮肾造瘘术,尽快解除梗阻,控制感染。

患者全麻下行经皮肾穿刺造瘘术引流尿液,术中引出脓性尿液,伴有恶臭,肾造瘘引流通畅,术中顺利。

术后患者拔出气管插管后出现血氧饱和度降低,无法维持正常,血压下降,80/40mmHg,呼吸32次/分,呼吸浅表急促,神志清,口唇及甲床略发绀,双肺呼吸音粗,无啰音,于2021年04月16日18:00转入重症医学科。

入重症科后予以:

1.气管插管,呼吸机辅助呼吸,

2.抗感染抗炎:亚胺培南1.0,tid,奥硝唑100ml,bid ,血必净100ml,bid。

3.补液:碳酸氢钠林格液3500ml+羟乙基淀粉500ml,静点。

4.改善循环及对症。

治疗5天后,患者拔管撤机,指尖氧饱和度显示95%,患者无发热及寒颤,无呼吸困难,无腹痛及腰痛,24小时尿量1500ml,肾造瘘引流通畅,引出淡红色尿液1050ml。查体:神清语明,呼吸平稳,双肺无啰音,心脏听诊正常,腹软,肝脾未及,无压痛及反跳痛,肠鸣音5次/分,右肾造瘘口无菌纱布覆盖,无渗出,肾区叩痛阳性。患者撤机后复查血气均正常,病情稳定后于2021年04月26日转回泌尿外科拟行手术治疗;

于2021年04月30日在全麻下行经皮肾镜超声碎石取石手术,手术过程顺利,术后抗炎、对症治疗,患者病情转归良好,住院21天,于2021年5月5日好转出院。

诊断结果

右输尿管结石,;右肾积水,;梗阻性肾病,;急性肾功能不全,;尿源性脓毒症,;感染中毒性休克,;**S,;低氧血症,;呼吸性碱中毒,;电解质代谢紊乱

【分析总结】


T:37.8℃,P:130次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg。一般状态尚可,急性病容,强迫体位,呼吸略促,表情痛苦,口唇及四肢末梢无发绀,双肺未闻及干、湿啰音,心率130次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,肝脾未及,沿右侧输尿管下段走形区压痛阳性,右肾区叩痛阳性,肠鸣音4次/分,双下肢无浮肿。

病例来源:爱爱医

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刘建华 普通外科医师

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赵继红 预防保健科主管护师

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李俊芹 产科主管护师

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高怀娥 妇产科综合主治医师

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陆庆贵 普通内科主治医师

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张绿如 普通内科主治医师

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汪海浪 妇产科综合护师

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刘利霞 中医肝病科医师

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