摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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心前区的胸闷,胸痛,一定要警惕,有可能是急性心肌梗死

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-02-16 11:05

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病例摘要

【基本信息】男,33岁,白领

【发病原因】病因不明

【临床诊断】急性前壁心肌梗死 PCI 术。 心功能 Ⅰ 级( killip )。 高血压 2 级,很高危组

【治疗方案】予以替罗非班微泵抗血小板聚集;改善内皮功能、稳定粥样斑块(瑞舒伐他汀)等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】急性前壁心肌梗死 PCI 术

【病案介绍】

主诉

胸闷 1 周,加重 5 小时

现病史

患者 1 周前无明显诱因出现胸闷不适,位于心前区,呈游走性,可自行缓解,未给予特殊处理,未予重视。 5 小时前无明显诱因再次出现胸闷,位于心前区,持续不缓解,程度较前加重,伴出汗,伴后背放射痛,自行含服 “ 保心丸 ” 未见明显缓解,无黑曚晕厥,无发热,无咳嗽咳痰,无恶心、呕吐,无腹痛腹胀,今为求进一步诊治,家属遂送至我院急诊就诊,行心电图提示急性前壁心梗( V1~V6 导联 T 波高尖, V1~V6 导联 ST 段抬高) , TnI < 0.163ng/ml↑ 、肌红蛋白定量 234.8ng/ml↑ 、 CKMB4.03↑ng/ml↑ 、 NT-proBNP142.0pg/ml↑ , D 二聚体正常,血糖 9.4mmol/l↑ ,血常规 +CRP : WBC13.40x10^9/l↑ 、嗜中性粒细胞 82.6%↑ 、淋巴细胞 11.7% ,余大致正常,淀粉酶、脂肪酶、肌酐、 ALT 、 AST 、电解质(血钾 3.94mmol/l )凝血常规大致正常,立即给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷负荷量,急行冠脉造影见冠脉呈左优势型; LAD 、 LCX 双开口,开口处未见明显狭窄; LAD :近段完全闭塞,远端血流 TIMI3 级; LCX :内膜不光滑,近中段可见 50-60% 弥漫性狭窄, OM1 、 OM2 、 OM3 开口及近段均可见 70-90% 弥漫性狭窄,血流 TIMI3 级; RCA :发育细小,近中段可见 50-80% 弥漫性狭窄,血流 TIMI3 级。经家属同意后予以干预 LAD 闭塞病变,送入 3.0*20mmSYNERGY 支架至 LAD 近段病变处,复造影支架内无残余狭窄,血流 TIMI3 级,手术顺利后以 “ 急性前壁心肌梗死 ” 收入 重症监护室 治疗。

既往史

高血压病史 10 余年,最高血压 168/96mmHg ,长期服用苯磺酸氨氯地平 1#qd po 控制血压,自述血压控制可(具体不详)。

查体

T:36.3℃,P:101次/分,R:119次/分,BP:122/63mmHg
T:36.3℃ ,P:101次/分,R:119次/分,BP:122/63/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无 浮肿,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径 0.3cm ,直接、间接对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻窦区无压痛,鼻唇沟对称。口唇无发绀,伸舌居中,扁桃体不大。颈软,颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阴性。气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,胸壁无压痛。两肺呼吸运动度基本对称,语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,心前区无异常隆起,未及震颤,心界不大,心率 101 次 / 分,律齐,心音无亢进、分裂,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未扪及水冲脉。腹部平坦,未见肠形及胃肠蠕动波,全腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音不亢进。直肠、肛门、外生殖器未检查。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛。四肢无畸形,关节无红肿,双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级,肌张力正常。腹壁反射、双侧膝反射存在。双侧巴氏征阴性,克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

心电图提示急性前壁心梗 , TnI < 0.163ng/ml↑ 、肌红蛋白定量 234.8ng/ml↑ 、 CKMB4.03↑ng/ml↑ 、 NT-proBNP142.0pg/ml↑ , D 二聚体正常,血糖 9.4mmol/l↑ ,血常规 +CRP : WBC13.40x10^9/l↑ 、嗜中性粒细胞 82.6%↑ 、淋巴细胞 11.7% ,余大致正常,淀粉酶、脂肪酶、肌酐、 ALT 、 AST 、电解质(血钾 3.94mmol/l )凝血常规大致正常 .

【诊治过程】

初步诊断

急性前壁心肌梗死 PCI 术。 心功能 Ⅰ 级( killip )。 高血压 2 级,很高危组。

诊断依据

1. 急性前壁心肌梗死 心功能 I 级( Killip 分级):患者 62 岁男性,因 “ 胸闷 1 周,加重 5 小时 ” 入院。心电图提示急性前壁心梗, TnI < 0.163ng/ml↑ 、肌红蛋白定量 234.8ng/ml↑ 、 CKMB4.03↑ng/ml↑ 、 NT-proBNP142.0pg/ml↑ ,造影见 LAD 近段完全闭塞, LAD 病变处植入支架 1 枚。患者双肺未闻及干湿性啰音,目前血压正常,故考虑此心功能分级。
2. 高血压 2 级,很高危组:既往高血压病史 10 余年,最高血压 168/96mmHg ,长期服用苯磺酸氨氯地平 1#qd po 控制血压,自述血压控制可。患者老年,有心肌梗死,故考虑该分组。

鉴别诊断

1. 急性肺动脉栓塞:可表现为胸闷、心悸、气促,但常伴有胸痛、咯血、紫绀、低氧血症,患者无此表现, EKG 未示 SITIIIQIII , D- 二聚体:正常,可能性小,行全胸片、肺 CT 以排除。
2 主动脉夹层:胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腰腹部和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全表现,但无血清心肌坏死标记物升高等表现。该患者表现不符,基本可排除该诊断。

诊治经过

入院后予以内护 I 级,低盐低脂饮食,心电监护,监测血压;予以双联抗血小板聚集(阿司匹林、氯吡格雷),临时予以替罗非班微泵抗血小板聚集;改善内皮功能、稳定粥样斑块(瑞舒伐他汀);目前多巴胺应用中,暂不予 ACEI 、 CCB 、硝酸异山梨酯类药物;营养心肌(丹红);预防应激性溃疡(泮托拉唑)等综合征治疗。 入院后 冠脉造影见冠脉呈左优势型; LAD 、 LCX 双开口,开口处未见明显狭窄; LAD :近段完全闭塞,远端血流 TIMI3 级; LCX :内膜不光滑,近中段可见 50-60% 弥漫性狭窄, OM1 、 OM2 、 OM3 开口及近段均可见 70-90% 弥漫性狭窄,血流 TIMI3 级; RCA :发育细小,近中段可见 50-80% 弥漫性狭窄,血流 TIMI3 级。经家属同意后予以干预 LAD 闭塞病变,送入 3.0*20mmSYNERGY 支架至 LAD 近段病变处,复造影支架内无残余狭窄,血流 TIMI3 级,手术顺利 ,患者症状逐渐缓解,睡眠可,胃纳可,住院 9 天,上级医师查房后予以带药出院。

诊断结果

急性前壁心肌梗死 PCI 术。 心功能 Ⅰ 级( killip )。 高血压 2 级,很高危组。

【分析总结】


T:36.3℃ ,P:101次/分,R:119次/分,BP:122/63/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无 浮肿,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径 0.3cm ,直接、间接对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻窦区无压痛,鼻唇沟对称。口唇无发绀,伸舌居中,扁桃体不大。颈软,颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阴性。气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,胸壁无压痛。两肺呼吸运动度基本对称,语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,心前区无异常隆起,未及震颤,心界不大,心率 101 次 / 分,律齐,心音无亢进、分裂,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未扪及水冲脉。腹部平坦,未见肠形及胃肠蠕动波,全腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音不亢进。直肠、肛门、外生殖器未检查。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛。四肢无畸形,关节无红肿,双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级,肌张力正常。腹壁反射、双侧膝反射存在。双侧巴氏征阴性,克氏征、布氏征阴性。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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侯容容 普通内科主治医师

已复习,***

陆庆贵 普通内科主治医师

心梗不分年龄

马小明 普通内科医师

学习了。

张永奇 普通内科医师

病例很好,值得学习,谢谢分享

张万峰 普通内科主治医师

学习了,分析的透彻

赵宝荷 妇产科综合主管护师

谢谢分享。已经学习了

蒋瑞庆 普通内科副主任医师

有收获

张万峰 普通内科主治医师

心肌梗塞不分年龄了

侯容容 普通内科主治医师

已学习,***

张永奇 普通内科医师

非常好,已经学习,受益匪浅,谢谢分享

丁海燕 药剂科主管药师

这在临床上常见的

孙俭萍 普通内科副主任护师

已学习!遇到过这种情况!

赵宝荷 妇产科综合主管护师

已经学习了。非常好

马小明 普通内科医师

已学习。

张春花 普通内科主管护师

谢谢老师分享

胡建英 普通内科主任护师

学习了,谢谢分享

张永奇 普通内科医师

病例很好,已经学习 ,谢谢分享

李艳力 妇产科综合主管护师

详细询问临床表现,典型症状不容忽视

张万峰 普通内科主治医师

仔细检查

李艳力 妇产科综合主管护师

学习了,长知识了