摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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关爱老年人身体健康,预防摔伤导致腰椎骨折

刘剑骨科-骨外科 主治医师

更新时间:2023-11-29 15:08

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病例摘要

【基本信息】女,87岁,农民

【发病原因】摔倒

【临床诊断】1.腰椎压缩骨折(L1)2.陈旧性胸椎压缩性骨折(T12)3.胸腰椎退行性变4.慢性肺炎5.冠状动脉钙化灶6.左室舒张功能减退7.主动脉瓣硬化并轻度反流8.二尖瓣轻度反流9.腰椎间盘膨出10.右肺结节

【治疗方案】在局部麻醉下行经皮椎体成形术,术后给予预防感染及消肿止痛药物等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】腰椎压缩骨折

【病案介绍】

主诉

摔伤致腰部疼痛伴活动不适4天。

现病史

患者4天前在养老院下地时摔倒,当时昏迷,清醒后回忆不能,不敢活动,无大小便失禁,无四肢湿冷,无头痛、头晕、恶心呕吐,无腹痛、腹胀,未予特殊处理。平日变换体位时感疼痛加重。今为求诊治来院,门诊经询问病史及查体,行影像学检查后以“1.腰椎压缩性骨折?2.老年性骨质疏松症”收入院。患者自伤后无胸痛、呼吸困难,无腹痛、腹胀,无二便失禁,饮食差。

既往史

高血压20余年,未规律服药,最高可达170/100mmHg,偶感头晕。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史,无输血史及手术史。无特殊食物过敏史,无药物过敏史。无金属过敏史。预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:74次/分,R:16次/分,BP:144/85mmHg
一般情况良好,发育正常,营养中等,神志清, 精神可,自主体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形,眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大、等圆,对光反射存在。耳鼻无畸形,双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀,牙龈无出血,咽部无充血,扁桃体肿无肿大,伸舌居中,口角无歪斜。颈部两侧对称,颈软,颈动脉无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,呼吸动度两侧对称正常,触觉语颤左右对称,无皮下气肿。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,无震颤及心包摩擦感,心率69次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软,无压痛及反跳痛,肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛,脾未触及。双肾区无叩痛,移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常,无气过水声,未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况:驼背畸形,胸腰段压痛、叩击痛,无放射痛,腰部活动受限,双下肢肌力V级,肌张力正常,膝腱反射及跟腱反射减弱。余肢体未见明显异常。

辅助检查

2020-06-13 磁共振腰椎:1.T12及L1椎体异常信号,符合压缩性骨折(T12为陈旧性骨折)MRI表现;2.符合腰椎退行性变,L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘轻度膨出MRI表现。

【诊治过程】

初步诊断

1.腰椎压缩性骨折?2.老年性骨质疏松症 3.高血压病 4.脑震荡?

诊断依据

1.老年女性,腰部外伤史。 

2.驼背畸形,胸腰段压痛、叩击痛,无放射痛,腰部活动受限,双下肢肌力V级,肌张力正常,膝腱反射及跟腱反射减弱。余肢体未见明显异常。 

3.2020-06-13 磁共振腰椎:1.T12及L1椎体异常信号,符合压缩性骨折(T12为陈旧性骨折)MRI表现2.符合腰椎退行性变,L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘轻度膨出MRI表现。

鉴别诊断

1.急性腰扭伤:多为腰部用力过度或体位不正闪扭所致,无纵向叩击痛和后凸畸形;X线摄片检查可明确诊断。 

2.椎体转移瘤:疼痛加剧,夜间加重,患者体质衰弱,可查到原发肿瘤,X线片可见椎体溶骨性破坏。

诊治经过

2020-06-13入院后完善各项基本检查,2020-06-14 CT检查南S:腰椎椎体S(重建),胸部S(平扫):1.右肺结节,建议随访复查2.考虑肺内慢性炎症3.冠状动脉钙化灶4.部分肋骨改变,请结合临床5.甲状腺改变,建议超声检查6.符合胸12腰1压缩性骨折CT表现(T12为陈旧性骨折)7.胸腰椎退行性变。2020-06-13 彩超检查:彩超心脏(左心功能测定TDI)(常规):左室舒张功能减退 主动脉瓣硬化并轻度反流 二尖瓣轻度反流2020-06-13 磁共振腰椎:1.T12及L1椎体异常信号,符合压缩性骨折(T12为陈旧性骨折)MRI表现2.符合腰椎退行性变,L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘轻度膨出MRI表现。2020-06-15 凝血六项:纤维蛋白原 4.03 g/L,2020-06-14 血常规住院:白细胞 10.11×10^9/L、淋巴细胞比率 10.30 %、中性细胞比率 84.90 %、淋巴细胞数 1.04×10^9/L、中性细胞数 8.59×10^9/L、血小板 118.00×10^9/L。排除手术禁忌,于2020-06-15在局部麻醉下行经皮椎体成形术,术后给予预防感染及消肿止痛药物治疗。术后给予曲马多缓释片止痛,碳酸钙、仙灵骨葆、鲑降钙素抗骨质疏松治疗。2020-06-17出院时患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。伤口敷料清洁,无渗出,趾端血运感觉良好,今日自动出院。

诊断结果

1.腰椎压缩骨折(L1)2.陈旧性胸椎压缩性骨折(T12)3.胸腰椎退行性变;4.慢性肺炎;5.冠状动脉钙化灶;6.左室舒张功能减退;7.主动脉瓣硬化并轻度反流;8.二尖瓣轻度反流;9.腰椎间盘膨出;10.右肺结节

【分析总结】


骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果,其中骨质疏松椎体压缩性骨折(OVCF)是最常见的一类骨质疏松性骨折。OVCF患者大多无明显外伤史或仅轻微外伤,但该类患者骨强度很低,肌力和平衡性较差,在OVCF得到治疗后,日常生活仍需加强管理,预防跌倒所致的OVCF。骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻或无明显外伤史,易漏诊或误诊为腰背肌劳损。症状及体征较轻,影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗。卧床休息 3-4 周,腰背部垫软枕。下地活动时建议佩戴支具。对症治疗:疼痛明显者,可给予镇痛药。降钙素可减少骨折后急性骨丢失,也可在一定程度上缓解骨折后急性骨痛。非手术治疗无效、疼痛明显; 不宜长时间卧床者;不稳定压缩骨折; 骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死; 能耐受手术。治疗方法:可选经皮椎体后凸成形术(PKP)或经皮椎体成形术(PVP),建议术中活检。有神经压迫症状、体征或需截骨矫形的患者,以及不适合微创手术的不稳定骨折患者,可考虑开放手术治疗。必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥增强技术,以增强内固定的稳定性。

病例来源:爱爱医

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曹菲 妇产科综合医师

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李东元 药剂科药师

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黄红红 中医妇产科主治医师

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陶桂林 中医综合科医师

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谭枢英 妇产科综合主治医师

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赵存跃 骨外科主治医师

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赵春岭 艾滋病科副主任医师

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