摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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50岁患者颈部核桃肿块疼痛,究其病因原来是它引起

张冰五官科-口腔科 主任医师

更新时间:2023-08-16 14:29

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病例摘要

【基本信息】女,50岁,无

【发病原因】病因不明

【临床诊断】右颈部肿瘤,不排除局部感染

【治疗方案】行包块探查术等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】右颈部肿瘤

【病案介绍】

主诉

右颈部包块一月,肿痛三日

现病史

患者一月前自觉右颈部有一包块,约核桃大小,无明显不适,后至“黑龙江中医药大学第一附属医院”就诊,诊断为“肝火旺盛”,并建议针灸治疗。患者于“**医院”针灸治疗后,症状并未减轻,包块缓慢增大,伴疼痛。后自行静点“头孢类抗生素”二十余天,包块逐渐缩小至“鸡蛋大小”,自行停止抗炎治疗。3日前自觉包块突然增大,现约拳头大小,颈部活动受限。为求进一步治疗,昨日来我院就诊,行彩超检查,结果示:右侧颌下区探及多个肿大淋巴结,提示炎性病变。行血常规检查,结果示:白细胞及中性粒细胞明显增高。今日来口腔颌面外科就诊,门诊以“右颈部淋巴结炎”收入院治疗。

既往史

健康

个人史

月经史:闭经
疫区野游史:无
外伤手术史:无
药物过敏史:无

查体

T:37℃,P:80次/分,R:16次/分,BP:117/82mmHg
T:37℃ ,P:80次/分,R:16次/分,BP:117/82/mmhg。颜面部左右基本不对称,面上、中、下比例协调。开口度约为一横指,开口型正常。右侧颌下区、右颈部、右耳下区肿胀明显,表面皮肤颜色红,皮温不高,皮肤张力大,肿胀边界不清,质地硬,触压痛(+),未触及波动感及凹陷性水肿。

辅助检查

•局部彩超(自带)结果示:右侧颌下区探及多个肿大淋巴结,提示炎性病变。
•血常规(自带)结果示:白细胞20.08 10^9/L,中性粒细胞百分率72.84% (50-70%)

•结明实验(自带)结果示:阴性

【诊治过程】

初步诊断

右颈部淋巴结炎

诊断依据

1.病史:患者一月前自觉右颈部有一包块,约核桃大小,无明显不适,后至“黑龙江中医药大学第一附属医院”就诊,诊断为“肝火旺盛”,并建议针灸治疗。患者于“**医院”针灸治疗后,症状并未减轻,包块缓慢增大,伴疼痛。后自行静点“头孢类抗生素”二十余天,包块逐渐缩小至“鸡蛋大小”,自行停止抗炎治疗。3日前自觉包块突然增大,现约拳头大小,颈部活动受限。为求进一步治疗,昨日来我院就诊,行彩超检查,结果示:右侧颌下区探及多个肿大淋巴结,提示炎性病变。行血常规检查,结果示:白细胞及中性粒细胞明显增高。今日来口腔颌面外科就诊,门诊以“右颈部淋巴结炎”于2018-6-27收入院治疗。
2.查体:颜面部左右基本不对称,面上、中、下比例协调。开口度约为一横指,开口型正常。右侧颌下区、右颈部、右耳下区肿胀明显,表面皮肤颜色红,皮温不高,皮肤张力大,肿胀边界不清,质地硬,触压痛(+),未触及波动感及凹陷性水肿。
3.辅助检查
•局部彩超(自带)结果示:右侧颌下区探及多个肿大淋巴结,提示炎性病变。
•血常规(自带)结果示:白细胞20.08 10^9/L,中性粒细胞百分率72.84% (50-70%)
•结明实验(自带)结果示:阴性

鉴别诊断

1.颈部肿瘤:无红肿热痛功能障碍等炎症表现。肿物逐渐增长。
2.颈部间隙感染:有牙疼或咽痛史。迅速发展出现颈部肿痛,抗炎治疗有效。穿刺抽出脓汁。

诊治经过

•入院后完善相关检查,给予头孢甲肟 2.0Bid 静点 。血常规白细胞下降,体温正常
进行相关检查
•心电图示:窦性心律过速 电轴正常 偶发室早 ST略变化 大致正常心电图。
•胸片:心肺未见明显异常。
•颈部CT(2018-6-28):右颈部可见约74mm*59mm肿块影,密度较均匀,与周围结构分界不清,右侧颌下腺受压。提示:右颈部占位,请结合其他检查。
穿刺:于右颈部肿胀明显处行穿刺检查,未见脓汁。
请血液内科会诊排除血液系统疾病,血液内科会诊示:考虑炎性病变,建议抗炎后复查血常规。

3天后:
查体:右颈部、颌下及右侧耳下仍肿胀明显,肿胀范围较昨日增大,肿胀向颏下及颈下区扩散。界限不清,质地硬,皮肤张力大,表面皮肤颜色红,皮肤高,凹陷性水肿(-)。
•立即复查颈部CT:右颈部占位,气道受压情况较前加重。
•血常规示:
白细胞 13.14 10^9/L (3.69-9.16)
中性粒细胞百分率 77.24 % (50-70%)
中性粒细胞绝对值 10.16 10^9/L (2.00-7.00)
血小板 414.4 10^9/L(98.0-300.2)
•C反应蛋白 64.10 mg/L (0.00-8.00)
•降钙素原 0.02 ng/ml (0.00-0.05)
行包块探查术,术中见包块质地硬韧,取病理。病理结果为:镜下见增生纤维胶原束。部分可见增生的纤维母细胞及肌纤维母细胞,考虑为反应性病变

诊断结果

右颈部肿瘤,不排除局部感染

【分析总结】


入院后进行常规检查。血常规、颈部彩超等考虑为淋巴结炎症。行颈部CT检查,右颈部占位,请结合其他检查。进行局部穿刺,局部硬韧,未及脓汁。因包块压迫气道,引起呼吸困难。建议行气管切开,缓解呼吸困难后再进行进一步治疗。家属拒绝进行气管切开术。经全科讨论,不能排除肿瘤。建议行“右颈部包块探查术”。术中见包块硬韧,无脓汁。遂取部分组织进行病理检查。病理未确诊,怀疑为反应性病变。家属拒绝进行进一步检查,至上级医院就诊。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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高怀娥 妇产科综合主治医师

在学习

姚如宁 精神科主治医师

没弄出个究竟,意犹未尽

侯加洲 普通内科副主任医师

抗感染治疗效果应该不错,再 个要找一找有没有原发病?

张正春 心理咨询科国家二级心理咨询师

很好病例,是否应该摘除肿瘤,送上级病理进一步快检并跟踪治疗呢。更好。

郭春波 耳鼻咽喉头颈科主治医师

颈部占位的诊疗,学问博大精深

马小明 普通内科医师

值得学习。

刘爱军 急诊科护师

谢谢分享

马小明 普通内科医师

已学习。

刘爱军 急诊科护师

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马小明 普通内科医师

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马小明 普通内科医师

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马小明 普通内科医师

已学习。感谢老师的分享。

马小明 普通内科医师

已学习了。感谢老师的分享。

刘爱军 急诊科护师

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张晓军 中医综合科医师

有病就要早治疗

张晓军 中医综合科医师

详细了解病史。检查要细心

张衍梅 麻醉科主管护师

学习了

张红瑞 医学影像科医师

学习了,谢谢老师分享