摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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48岁患者反复胸痛,原来是急性下壁心肌梗死

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-07-11 10:40

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病例摘要

【基本信息】男,48岁,工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】急性下壁心肌梗死。冠状动脉粥样硬化性心脏病。 III 度房室传导阻滞。 killpI 级。高血压 3 级,很高危组+型糖尿病

【治疗方案】行 PCI 术 + 临时起搏器植入术:在局麻下行心脏临时性起博器植入术

【治疗结果】症状缓解

【病案重点】急性下壁心肌梗死的诊治

【病案介绍】

主诉

反复胸痛 1 周,加重半天

现病史

患者 1 周前无明显诱因下出现胸骨后胸痛不适,为闷胀感,阵发性,每次持续时间不定,能自行缓解,发作时无大汗淋漓,无呼吸困难,无左肩及后背部放射痛,无胸闷、心悸,无气促,无头晕、头痛,无恶心呕吐,无黑曚晕厥,无意识障碍,无咳嗽咳痰,无反酸呃逆,无腹胀腹痛,无腹泻,无尿频尿急尿等,未重视,未就诊。患者今日 10 点左右再次出现胸痛发作,程度较前为重,持续不缓解,无出冷汗及呼吸困难,无左肩及后背部放射痛,遂急至我院急诊就诊,查心超示轻中度二尖瓣返流,轻度三尖瓣返流,左室舒张功能欠佳, EF67% ;胸部 CT 示两肺纹理增强,两肺少许纤维灶,主动脉及冠状动脉钙化,血常规示:白细胞计数 14.19*10^9/L↑ , D- 二聚体、肝肾功能、电解质基本正常,随机血糖 10.75mmol/L ;心肌标志物: TnI14.9ng/ml ,予复查心电图示窦性心动过速(心房率 122 次 / 分,心室率 39 次 / 分), II 、 III 、 aVFST 段弓背向上抬高,高度房室传导阻滞,室性逸搏,考虑急性下壁心肌梗死,予阿司匹林 300mg 、氯吡格雷 300mg 负荷量口服后,收入 重症监护室进一步治疗。 发病以来,患者精神可、食欲尚可,睡眠欠佳,大小便正常,体重无变化。

既往史

患者发现血压升高 3 年,最高血压 180/90mmHg ,未规律服用降压药物,血压控制情况不详。 患者发现血糖升高 3 年,平时口服二甲双胍控制血糖,血糖未监测。

个人史

生于原籍,否认疫区疫水接触史,吸烟史 20 余年, 20 支 / 天,饮酒,每天 2 两白酒,无其他不良卫生习惯。

查体

T:36.7℃,P:40次/分,R:20次/分,BP:109/58mmHg

T:36.7℃,P:40次/分,R:20次/分,BP:109/58mmHg。发育正常,营养良好,推入病房,神志清楚,精神欠佳,呼吸正常,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑,无皮疹及疱疹。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀。双眼睑无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径 0.3cm ,对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血,鼻窦无压痛,鼻唇沟不对称。口腔无特殊气味,唇绀不明显,伸舌稍偏右,双扁桃体不大。颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,胸部可见手术疤痕,胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称,语颤正常,叩诊呈清,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动不弥散,位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处,未扪及震颤,心浊音界无明显扩大,心率 40 次 / 分 , 律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。周围血管征阴性。全腹平坦,未见肠形及蠕动波,全腹软,无压痛,无反跳痛及肌卫,肝脾肋下未扪及,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音无亢进。直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,无压痛。四肢无畸形,双下肢无明显浮肿。四肢肌力 V 级,肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射正常,膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。双侧巴彬斯基征阴性

辅助检查

12.18心肌标志物:肌酸激酶同工酶 :21.70ng/ml, 肌红蛋白定量 :51.70ng/ml, 肌钙蛋白 I 定量 :2.5700ng/ml ; NT-proBNP:1118.00pg/ml ;12.27Holter :窦性心律,最快心率 106 次 / 分,最慢心率 49 次 / 分,平均心率为 66 次 / 分,没有超过 2.0 秒的长间歇发生,没有室早事件发生, 7 个房早事件,在各通道未检测到 ST 段事件发生。12.24 血常规、 CRP 、肝肾功能、电解质、凝血功能均基本正常。

【诊治过程】

初步诊断

急性下壁心肌梗死。冠状动脉粥样硬化性心脏病。 III 度房室传导阻滞。 killpI 级。高血压 3 级,很高危组。 2 型糖尿病

诊断依据

1. 急性下壁心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病, III 度房室传导阻滞, killpI 级:诊断依据如下: 

1 )既往高血压、糖尿病病史,存在动脉硬化高危因素; 

2 )患者, 48 岁男性。因 “ 反复胸痛 1 周,加重半天 ” 入院。患者 1 周前无明显诱因下出现胸骨后胸痛不适,为闷胀感,阵发性,每次持续时间不定,能自行缓解,患者今日 10 点左右再次出现胸痛发作,程度较前为重,持续不缓解,无出冷汗及呼吸困难,无左肩及后背部放射痛。 3 )查体: Bp : 146/75mmHg ,神清,静息状态下无气促,颈软,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,两肺呼吸音粗,两肺未闻及干湿啰音。心界无扩大,心率 40 次 / 分,律齐,各心脏瓣膜未及明显杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性。双下肢无水肿。 

4 )辅助检查:心肌标志物: TnI14.9ng/ml ,心电图示窦性心动过速(心房率 122 次 / 分,心室率 39 次 / 分), II 、 III 、 aVFST 段弓背向上抬高,三度房室传导阻滞,室性逸搏;根据上述高危因素、病史、症状、体征、心电图及 TNI 结果,诊断明确。患者双肺未闻及明显湿性啰音,故考虑此心功能分级。 

2. 高血压 3 级,很高危组:患者,男性, 48 岁。患者发现血压升高 3 年,最高血压 180/90mmHg ,未规律服用降压药物,血压控制情况不详。无明确肾性、内分泌性等继 发性高血压因素,故考虑原发性高血压病。根据血压升高幅度,结合患者合并急性心肌梗死,考虑此分级分组。  

3.2 型糖尿病:患者发现血糖升高 3 年,平时口服二甲双胍控制血糖,血糖未监测。患者发病时体型不瘦,无自发酮症酸中毒倾向,口服降糖药有效,故考虑 2 型糖尿病。

鉴别诊断

1. 急性肺动脉栓塞:可表现为胸闷、心悸、气促,但常伴有胸痛、咯血、紫绀、低氧血症,患者无此表现, EKG 未示 SITIIIQIII , D- 二聚体:正常,基本可排除。 

2 主动脉夹层:胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腰腹部和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全表现,但无血清心肌坏死标记物升高等表现。该患者表现不符,基本可排除该诊断。

诊治经过

入院后予以 低 盐、 低 脂半流饮食,绝对卧床休息,监测血压、心率,吸氧;抑制血小板聚集:阿司匹林肠溶片、氯吡格雷;调脂稳定斑块:阿托伐他汀;降压、抑制心肌重构:培哚普利;抗凝:贝米肝素;改善循环、营养心肌:丹参多酚、二丁酰;患者因急性下壁心肌梗死合并 III 度房室传导阻滞急诊行 PCI 术 + 临时起搏器植入术:在局麻下行心脏临时性起搏器植入术,心电监护下感知及起搏功能均良好(电压 5mv ,感知 2mv ,频率 60 次 / 分);行左右冠状动脉造影,见冠脉呈均势型; LM :无狭窄; LAD :近段可见 70% 局限狭窄,中段可见 15mm 心肌桥,收缩期狭窄 60% ,血流 TIMI3 级; LCX :管壁毛糙,近段可见 70% 局限狭窄, OM2 近段可见 80% 局限狭窄,血流 TIMI3 级; RCA :管壁毛糙,近段第一弯之后可见 50-70% 狭窄长病变,中段第二弯之前完全闭塞。经讨论决定干预 RCA 闭塞病变,植入 PE2.5*32mm 药物支架至中远端病变处,植入入 PE3.0*38mm 药物支架至近中段病变处,植入入 PE2.5*16mm 药物支架至远端病变处,复造影支架内无残余狭窄,血流 TIMI3 级,术后安返。转重症监护室,患者症状缓解,住院9天,今日下午出院。

诊断结果

急性下壁心肌梗死。冠状动脉粥样硬化性心脏病。 III 度房室传导阻滞。 killpI 级。高血压 3 级,很高危组。 2 型糖尿病

【分析总结】


患者中年男性,这次因为反复胸痛加重半天来院。有糖尿病高血压危险因素,检查中发现,患者心肌酶谱明显升高,心电图明显动态改变提示心肌梗死。并且合并有严重的心律失常,情况紧急。立即予以安装起搏器保护心跳为手术争取时间,此类心梗,比较凶险,多数合并有恶性心律失常容易引发猝死,成功手术挽救生命,安装支架置入术后通常服用氯吡格雷 12 个月。术后 12 个月左右再次复查冠脉造影。平日饮食建议清淡饮食。禁止喝浓茶,咖啡,熬夜,适当规律的运动。控制血糖血脂。

病例来源:爱爱医

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李洪宇 心血管内科主任医师

学习了

许士涛 普通内科医师

学习了

周丽萍 中医综合科医师

己认真学习,收获很大

陆庆贵 普通内科主治医师

已经学习了

孙向阳 心血管内科主任医师

已经学习了,受益匪浅

李穗龙 普通内科主治医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

已经学习了,***

马丽俊 妇产科综合副主任医师

非常不错的病例,谢谢分享

吴继红 普通内科主治医师

学习了,

张桂芬 心血管内科主任医师

学习了

贾爱文 心血管内科医师

学习了谢谢分享。

h****2 实名认证

非常好的病例,老师真棒!

李金 普通外科医师

学习了,已阅读

李燕杰 心血管内科医师

非常典型的病例,做教案非常适合。

孟峰 普通内科医师

很好

刘建明 普通内科主治医师

病例分析,很好,学习了。。

刘兆宇 普通内科主治医师

不错的病例

龚维良 医学影像科副主任医师

病例分析,很好,学习了

段云飞 普通内科医师

不错的病例,学习了,前后血压不一样,不知是不是笔误。

高怀娥 妇产科综合主治医师

已阅读,谢谢您的分享,辛苦了