摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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63岁患者子宫恶性肿瘤术后化疗

王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师

更新时间:2021-04-30 09:13

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病例摘要

【基本信息】女,63岁,农民

【病案介绍】

主诉

子宫恶性肿瘤术后3月余,3周期化疗后21天。

现病史

患者于2021-01-04因“流血1月余”就诊于济宁市第一人民医院,行宫腔镜检查见术中宫腔内布满菜花样生物,表面见异型血管分布,术后病理提示高度恶性肿瘤,倾向恶性苗勒管混合瘤。双下肢血管超声:双侧股总股深、股浅、经前、大隐、小隐静脉声像图未见明显异常。颅脑MRI:脑多发缺血灶、梗死灶可能;脑白质疏松;副鼻窦炎症轻度脑动脉硬化;椎基底动脉曲;SWI:脑多发陈旧性微出血灶子宫M:考虑子宫内膜恶性肿瘤。全腹+盆腔CT:肝左叶低密度灶,性质待定;左侧肾上腺增粗;子宫饱满、密度不均,必要时结合其他检查;左侧耻骨形态不规整;双肺炎症;右侧胸膜下钙化灶.排除手术禁忌后于2021年01月07日全麻下行腹腔镜下次广泛全子宫切除术及双侧输卵管卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结切除术+大网膜切除术肠粘连松解术+盆腔粘连松解术:子宫如50天娃娠大小,双侧输卵管及卵巢正常。盆腔及左侧乙状结肠广泛黏连,按步骤切除腹主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结,次广泛全子宫切除术及双侧附件切除术,高位处理卵巢动静脉.切除大网膜.术后剖视子宫:宫腔形态规则,宫腔内充满质脆病灶,累及浅肌层,颈管光滑,未见明显占位病变.病理子宫恶性苗勒氏管癌肉瘤,肿物大小为5.5x4x2 cm,侵及宫壁约1/2宫体颈管交界处见瘤细胞累及;左右宫旁、壁及送检(大网膜)组织未见癌累及;宫颈组织慢性炎症伴腺体磷化;双侧输卵管及卵巢组织(左盆腔)淋巴结(0/13)、(右盆腔)淋巴结(0/16)、(腹主动脉旁)淋巴结(0/3)未见转移癌。免疫组化:CK(腺上皮+)、EMA(+)、(-)、P53(+)、P6(+)、Myogenin(-)、Myoglobin(-、Myodl(-)、c1(腺上皮+)、Ki-67(梭形区+)、sma(-)、desmin(-)、(腺上皮局部+)、Ki-67(+)约为60%。于2021-02-04给予“白蛋白紫杉醇300mg d1+卡铂500mg d1,q21d”方案化疗1周期,2021-03-01、2021-03-23于我科给予“白蛋白紫杉醇300mgd1+卡铂500mgd1q21d方案化疗2周期。化疗过程顺利.为继续化疗来院,门诊以“子宫恶性肿瘤”收入院.患者自发病以来,神志清,精神可,未诉腹痛腹胀,饮食睡眠可,大小便正常,体重减轻约5 kg。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详。

个人史

生于原籍,否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史;否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者;否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史,无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律,无烟酒嗜好。

查体

T:36.2℃,P:81次/分,R:20次/分,BP:151/82mmHg
老年女性,发育正常,营养中等.神志清,精神可.自主体位,查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点,颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形,双眼睑无水肿、下垂,双瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射正常存在耳鼻无畸形,口唇无紫绀,咽后壁无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺未及明显肿大,无颈静脉怒张.胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿音.心率约81次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹部见专科查体.肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常存在,双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-01 术后病理 子宫恶性苗勒氏管癌肉瘤,肿物大小为5.5x4x2 cm,侵及宫壁约1/2宫体颈管交界处见瘤细胞累及;左右宫旁、壁及送检(大网膜)组织未见癌累及;宫颈组织慢性炎症伴腺体磷化;双侧输卵管及卵巢组织(左盆腔)淋巴结(0/13)、(右盆腔)淋巴结(0/16)、(腹主动脉旁)淋巴结(0/3)未见转移癌。免疫组化:CK(腺上皮+)、EMA(+)、(-)、P53(+)、P6(+)、Myogenin(-)、Myoglobin(-、Myodl(-)、c1(腺上皮+)、Ki-67(梭形区+)、sma(-)、desmin(-)、(腺上皮局部+)、Ki-67(+)约为60%。

【诊治过程】

初步诊断

子宫恶性苗勒氏管肿瘤术后化疗后(II期)

诊断依据

1.子宫恶性肿瘤术后3月余,3周期化疗后21天。 2.查体:腹平软,可见腹腔镜刀口,预后良好,未及肠形及蠕动波,无压痛、反跳痛,未及包块及肿物,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性、肠鸣音正常。 3.辅助检查:术后病理明确。

鉴别诊断

患者已行手术切除,术后病理提示子宫恶性肿瘤,结合患者症状、术后病理、多次化疗病史,病理金标准,考虑诊断明确,无需鉴别诊断。

诊治经过

该患者在我科已行3周期化疗,腹部CT提示未见复发及转移,病情稳定,疗效评价为SD,此次住院行第4周期化疗,入院后行血常规+肝肾功+肿瘤标志物+心电图均未见明显异常,排除化疗禁忌症,给予第4周期全身化疗:白蛋白紫杉醇300mg d1+卡铂500mg d1,q21d,化疗后患者出现1度胃肠道反应、II度骨髓抑制,分别给予甲氧氯普胺止吐、重组人粒细胞刺激因子升白治疗,效果好。嘱患者院外继续口服地榆升白片升血治疗,化疗后7天再次复查血常规+肝肾功。下次化疗前注意完善胸部+全腹部CT,评价疗效,如果病情稳定,建议继续全身化疗2周期,共6周期。

诊断结果

子宫恶性苗勒氏管肿瘤术后化疗后(II期)

【分析总结】


子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤,又称子宫体癌,其多发生于围绝经期及绝经后妇女,约占妇科恶性肿瘤的为20%~30%。治疗原则以手术治疗为主,辅以放疗、化疗和激素等综合治疗.手术是子宫内膜癌的主要治疗手段,除不能耐受手术或晚期无法手术的患者外,都应进行全面的分期手术。术后辅助治疗:依据分期病理分级、有无危险因素决定.化疗方案首选卡铂/紫杉醇或者紫杉醇脂质体。该患者诊断明确,有术后辅助化疗的指征。化疗周期4-6周期,每2周期评价疗效。

病例来源:爱爱医

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