摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
89
36
收藏
分享

食欲差7天,发热、流涕2天一忽视就变成了重症肺炎

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-06-06 09:04

关注
病例摘要

【基本信息】男,60岁,退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.多脏器功能衰竭;2.感染性休克;3.重症肺炎;4.病毒性感染;5.真菌感染;6.I型呼吸衰竭;7.脓毒性心肌病;8.心力衰竭;9.肝功能不全;10.肾功能异常;11.凝血功能异常;12.血小板减少症

【治疗方案】予美罗培南联合莫西沙星抗感染覆盖革兰氏阴性菌+予气管镜了解气道情况;余继续清除炎性介质,保护器官功能,降糖升压,纠正休克,维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】多脏器功能衰竭;感染性休克;重症肺炎

【病案介绍】

主诉

食欲差7天,发热、寒颤、流涕2天

现病史

患者于入院前7天无明显诱因出现食欲差,2天前出现发热,体温最高达39.5℃,伴有寒颤,全身酸痛,流涕,今日出现咳嗽、咳痰,咳黄色粘痰,今晨就诊于我院急诊,查血常规示:WBC 12.38x109/L,NE% 82.5%,CRP 83.4 mg/L,查胸CT示:左肺下叶斑片影,左肺上叶、右肺中叶索条或不张,右肺上叶钙化灶,为进一步诊治收入急诊与重症医学科。自发病以来,患者精神、睡眠、食欲欠佳,大、小便如常,最近体重无明显变化。

既往史

高血压史病史20余年,血压最高180/110mmHg,服用厄贝沙坦、拜新同降压治疗。糖尿病病史10年,冠心病史10年,慢性胃炎1年,间断服用抑酸药物;否认脑血管病史、精神病史,否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认手术史、外伤史、输血史;自诉对青霉素过敏,否认食物及其它药物过敏史。

个人史

出生于上海,否认疫水、疫区接触史,有吸烟史 15余年,约 300 年支,有不规律饮酒史,无其它不良卫生习惯。

查体

T:37℃,P:90次/分,R:22次/分,BP:130/80mmHg
发育正常 , 营养中等 , 推入病房,神志清楚,对答切题,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑。锁骨上、颈前、颈后、腋窝下等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀。双眼睑无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径 0.3cm ,对光反射灵敏。双侧耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血,鼻唇沟对称,鼻窦区无压痛。口腔无特殊气味,口唇无绀,伸舌居中,咽不红,双扁桃体不大。颈软,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征 阴性,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称,语颤对称。两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动不弥散,位于左第五肋间锁骨中线内 0.5 cm 处,未触及震颤,心界无扩大,心率 90次 / 分,律齐,第一心音不减弱,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音,无心包摩擦音。大动脉搏动正常。无水冲脉、枪击音,毛细血管搏动征阴性。全腹平坦,未见肠形及蠕动波,未见曲张静脉,全腹软,无明显压痛,无反跳痛、肌卫,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音 3-4 次 / 分。直肠、肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形,棘突无叩、压痛。四肢无畸形,关节无红肿,双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级,肌张力正常。双侧膝反射对称存在,双侧巴氏征阴性,克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

2021-01-07辅助检查结果回报:双肺多发斑片状、结节、部分实变,首先考虑感染性病变,建议治疗后复查;右肺门饱满,治疗后复查或进一步检查;双侧胸腔积液,伴双肺膨胀不全;双肺间质性改变;左肺上叶、右肺中叶索条或不张;右肺上叶钙化灶;纵隔淋巴结增大;主动脉、冠状动脉硬化; 头部平扫:左侧基底节区、双侧半卵圆中心腔隙性梗死及软化灶,左侧额顶叶-胼胝体区软化灶,脑白质疏松脑萎缩随诊复查,必要时MRI进一步检查。 2021-01-07复查化验结果回报:降钙素原PCT >100.00ng/ml,肌钙蛋白CTnI 22.54ng/m 1,血常规+CRP:白细胞数 WBC 18.25*109/L,C反应蛋白 CRP 91.00mg/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.休克 感染性休克?心源性休克? 2.重症肺炎 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合症心功能IV级(NYHA分级) 4.高血压病3级(极高危) 5.脑梗死 6.2型糖尿病 7.胃炎 8.肝功能异常 9.肾功能异常。

诊断依据

患者有发热症状,2021-01-07辅助检查结果回报:双肺多发斑片状、结节、部分实变,首先考虑感染性病变,建议治疗后复查;右肺门饱满,治疗后复查或进一步检查;双侧胸腔积液,伴双肺膨胀不全;双肺间质性改变;左肺上叶、右肺中叶索条或不张;血常规+CRP:白细胞数 WBC 18.25*109/L,C反应蛋白 CRP 91.00mg/L。

鉴别诊断

1.急性支气管炎,此病一般不发热或有低热,全身状况好,以咳嗽为主要症状。肺部可以听到干湿啰音,多数不固定,随咳嗽而改变。X线可以显示肺纹理增多,排列紊乱,如果鉴别困难则按肺炎处理。

2.支气管异物:有异物吸入史,可以出现突然的呛咳,有肺不张和肺气肿,但有的病程迁延有继发感染则类似肺炎或合并肺炎,需要注意鉴别。

诊治经过

患者入院后第三天即经口气管插管有创机械通气,无发热,查体:体温37.0℃,脉搏:109次/分 呼吸:21次/分 血压:80/50mmHg,意识模糊,治疗上经验性予美罗培南联合莫西沙星抗感染覆盖革兰氏阴性菌、部分革兰氏阳性菌及非典型病原体,患者血流动力学不稳定,拟行PICCO监测,予气管镜了解气道情况;余继续清除炎性介质,保护器官功能,降糖升压,纠正休克,维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。 向家属交代患者病危,随时可能出现多脏器功能衰竭、休克进一步加重、心脑血管意外并进一步加重等危及生命,家属充分知情理解。  

2021-01-11患者肝肾功能较前稍好转,降钙素原明显下降。

2021-01-13患者间断发热,体温高温较前下降,复查化验可见炎症指标较前明显下降,考虑目前抗感染治疗有效,继续目前方案抗感染治疗,复查胸部CT,评估患者肺部情况。

2021-01-16患者血氧饱和度可,复查胸部CT可见肺部感染较前明显减轻,予调整呼吸机条件,监测血氧饱和度等生命体征。

2021-01-18患者自主咳嗽反射存在,神志清楚血氧可,拟拔管撤机,予以高流量吸氧,雾化吸入治疗; 继续抗感染治疗;继续使用血必净清除炎性介质、保护器官功能;降糖升压,保肝,维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。

2021-01-20经治患者症状好转,转普通病房进一步治疗。 预后情况:经治患者症状好转,转入呼吸科普通病房,由呼吸科成功出院。

诊断结果

1.多脏器功能衰竭2.感染性休克3.重症肺炎4.病毒性感染5.真菌感染6.I型呼吸衰竭7.脓毒性心肌病 8.心力衰竭9.肝功能不全10.肾功能异常11.凝血功能异常12.血小板减少症。

【分析总结】


这位患者病情进展迅速,进行了广覆盖的抗生素治疗。但是细菌学检查的结果4次血培养都是阴性。后期检查了血标本的二代测序,明确了是肺炎克雷伯菌感染,可能是高毒力肺克。血必净注射液作为一个多组分的中药注射剂,具有改善炎症、凝血、免疫等多靶点药理作用。用于合适的抗感染药物基础上联合血必净治疗,可明显减轻全身性炎症反应,可缩短机械通气治疗的时间,有助于脱机拔管,撤离呼吸机。2019年发表在美国《重症医学》期刊的血必净注射液治疗重症社区获得性肺炎随机对照研究显示,血必净降低重症肺炎患者28天病死率8.8%,缩短机械通气时间5.5天。权威研究数据支持,更值得在临床实践中关注体会!

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表