摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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食欲差7天,发热、流涕2天一忽视就变成了重症肺炎

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-06-06 09:04

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病例摘要

【基本信息】男,60岁,退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.多脏器功能衰竭;2.感染性休克;3.重症肺炎;4.病毒性感染;5.真菌感染;6.I型呼吸衰竭;7.脓毒性心肌病;8.心力衰竭;9.肝功能不全;10.肾功能异常;11.凝血功能异常;12.血小板减少症

【治疗方案】予美罗培南联合莫西沙星抗感染覆盖革兰氏阴性菌+予气管镜了解气道情况;余继续清除炎性介质,保护器官功能,降糖升压,纠正休克,维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】多脏器功能衰竭;感染性休克;重症肺炎

【病案介绍】

主诉

食欲差7天,发热、寒颤、流涕2天

现病史

患者于入院前7天无明显诱因出现食欲差,2天前出现发热,体温最高达39.5℃,伴有寒颤,全身酸痛,流涕,今日出现咳嗽、咳痰,咳黄色粘痰,今晨就诊于我院急诊,查血常规示:WBC 12.38x109/L,NE% 82.5%,CRP 83.4 mg/L,查胸CT示:左肺下叶斑片影,左肺上叶、右肺中叶索条或不张,右肺上叶钙化灶,为进一步诊治收入急诊与重症医学科。自发病以来,患者精神、睡眠、食欲欠佳,大、小便如常,最近体重无明显变化。

既往史

高血压史病史20余年,血压最高180/110mmHg,服用厄贝沙坦、拜新同降压治疗。糖尿病病史10年,冠心病史10年,慢性胃炎1年,间断服用抑酸药物;否认脑血管病史、精神病史,否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认手术史、外伤史、输血史;自诉对青霉素过敏,否认食物及其它药物过敏史。

个人史

出生于上海,否认疫水、疫区接触史,有吸烟史 15余年,约 300 年支,有不规律饮酒史,无其它不良卫生习惯。

查体

T:37℃,P:90次/分,R:22次/分,BP:130/80mmHg
发育正常 , 营养中等 , 推入病房,神志清楚,对答切题,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑。锁骨上、颈前、颈后、腋窝下等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀。双眼睑无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径 0.3cm ,对光反射灵敏。双侧耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血,鼻唇沟对称,鼻窦区无压痛。口腔无特殊气味,口唇无绀,伸舌居中,咽不红,双扁桃体不大。颈软,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征 阴性,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称,语颤对称。两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动不弥散,位于左第五肋间锁骨中线内 0.5 cm 处,未触及震颤,心界无扩大,心率 90次 / 分,律齐,第一心音不减弱,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音,无心包摩擦音。大动脉搏动正常。无水冲脉、枪击音,毛细血管搏动征阴性。全腹平坦,未见肠形及蠕动波,未见曲张静脉,全腹软,无明显压痛,无反跳痛、肌卫,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音 3-4 次 / 分。直肠、肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形,棘突无叩、压痛。四肢无畸形,关节无红肿,双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级,肌张力正常。双侧膝反射对称存在,双侧巴氏征阴性,克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

2021-01-07辅助检查结果回报:双肺多发斑片状、结节、部分实变,首先考虑感染性病变,建议治疗后复查;右肺门饱满,治疗后复查或进一步检查;双侧胸腔积液,伴双肺膨胀不全;双肺间质性改变;左肺上叶、右肺中叶索条或不张;右肺上叶钙化灶;纵隔淋巴结增大;主动脉、冠状动脉硬化; 头部平扫:左侧基底节区、双侧半卵圆中心腔隙性梗死及软化灶,左侧额顶叶-胼胝体区软化灶,脑白质疏松脑萎缩随诊复查,必要时MRI进一步检查。 2021-01-07复查化验结果回报:降钙素原PCT >100.00ng/ml,肌钙蛋白CTnI 22.54ng/m 1,血常规+CRP:白细胞数 WBC 18.25*109/L,C反应蛋白 CRP 91.00mg/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.休克 感染性休克?心源性休克? 2.重症肺炎 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合症心功能IV级(NYHA分级) 4.高血压病3级(极高危) 5.脑梗死 6.2型糖尿病 7.胃炎 8.肝功能异常 9.肾功能异常。

诊断依据

患者有发热症状,2021-01-07辅助检查结果回报:双肺多发斑片状、结节、部分实变,首先考虑感染性病变,建议治疗后复查;右肺门饱满,治疗后复查或进一步检查;双侧胸腔积液,伴双肺膨胀不全;双肺间质性改变;左肺上叶、右肺中叶索条或不张;血常规+CRP:白细胞数 WBC 18.25*109/L,C反应蛋白 CRP 91.00mg/L。

鉴别诊断

1.急性支气管炎,此病一般不发热或有低热,全身状况好,以咳嗽为主要症状。肺部可以听到干湿啰音,多数不固定,随咳嗽而改变。X线可以显示肺纹理增多,排列紊乱,如果鉴别困难则按肺炎处理。

2.支气管异物:有异物吸入史,可以出现突然的呛咳,有肺不张和肺气肿,但有的病程迁延有继发感染则类似肺炎或合并肺炎,需要注意鉴别。

诊治经过

患者入院后第三天即经口气管插管有创机械通气,无发热,查体:体温37.0℃,脉搏:109次/分 呼吸:21次/分 血压:80/50mmHg,意识模糊,治疗上经验性予美罗培南联合莫西沙星抗感染覆盖革兰氏阴性菌、部分革兰氏阳性菌及非典型病原体,患者血流动力学不稳定,拟行PICCO监测,予气管镜了解气道情况;余继续清除炎性介质,保护器官功能,降糖升压,纠正休克,维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。 向家属交代患者病危,随时可能出现多脏器功能衰竭、休克进一步加重、心脑血管意外并进一步加重等危及生命,家属充分知情理解。  

2021-01-11患者肝肾功能较前稍好转,降钙素原明显下降。

2021-01-13患者间断发热,体温高温较前下降,复查化验可见炎症指标较前明显下降,考虑目前抗感染治疗有效,继续目前方案抗感染治疗,复查胸部CT,评估患者肺部情况。

2021-01-16患者血氧饱和度可,复查胸部CT可见肺部感染较前明显减轻,予调整呼吸机条件,监测血氧饱和度等生命体征。

2021-01-18患者自主咳嗽反射存在,神志清楚血氧可,拟拔管撤机,予以高流量吸氧,雾化吸入治疗; 继续抗感染治疗;继续使用血必净清除炎性介质、保护器官功能;降糖升压,保肝,维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。

2021-01-20经治患者症状好转,转普通病房进一步治疗。 预后情况:经治患者症状好转,转入呼吸科普通病房,由呼吸科成功出院。

诊断结果

1.多脏器功能衰竭2.感染性休克3.重症肺炎4.病毒性感染5.真菌感染6.I型呼吸衰竭7.脓毒性心肌病 8.心力衰竭9.肝功能不全10.肾功能异常11.凝血功能异常12.血小板减少症。

【分析总结】


这位患者病情进展迅速,进行了广覆盖的抗生素治疗。但是细菌学检查的结果4次血培养都是阴性。后期检查了血标本的二代测序,明确了是肺炎克雷伯菌感染,可能是高毒力肺克。血必净注射液作为一个多组分的中药注射剂,具有改善炎症、凝血、免疫等多靶点药理作用。用于合适的抗感染药物基础上联合血必净治疗,可明显减轻全身性炎症反应,可缩短机械通气治疗的时间,有助于脱机拔管,撤离呼吸机。2019年发表在美国《重症医学》期刊的血必净注射液治疗重症社区获得性肺炎随机对照研究显示,血必净降低重症肺炎患者28天病死率8.8%,缩短机械通气时间5.5天。权威研究数据支持,更值得在临床实践中关注体会!

病例来源:爱爱医

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孙严 普通内科副主任护师

已学习

张红芳 普通内科副主任医师

很实用的病例,长经验了

李利生 普通内科主治医师

很实用

刘召霞 全科副主任护师

重症病例,治疗康复不易,学习了

黎志雄 妇产科综合医师

学习了,受益匪浅,感谢您的分享。

杜成计 普通内科医师

已学习

田桂庆 中西医结合科医师

很好

崔伟 普通内科医师

涨经验了,谢谢分享

鞠萍 药剂科副主任药师

学习了

杨金萍 普通内科医师

学习了

段云飞 普通内科医师

学习了,病情凶险,挽救了病人生命。

李志荣 妇产科综合副主任医师

受益匪浅了。

侯容容 普通内科主治医师

受益匪浅

张绿如 普通内科主治医师

学习了

李向宁 中医骨科主治医师

已经学习了。受益还是很多多

何维利 呼吸内科主治医师

复杂的病历,学习了。

赵淑花 呼吸内科主管护师

受益匪浅啊!

谷淑芝 全科主治医师

学习了,病情凶险,挽救了病人生命

张桂芬 心血管内科主任医师

学习了

郑会娟 耳鼻咽喉头颈科医师

受益匪浅!***@