主诉

发热5天，胸痛6小时

现病史

患者5天前受凉后出现发热，体温最高39℃，伴咳嗽咳痰，为白粘痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，自行口服药物（具体不详）治疗，症状缓解不明显，6小时前患者进食月饼后出现左侧胸部疼痛，位于左侧胸前区，呈持续性胀痛不适，无他处放射痛，无恶心呕吐，无大汗淋漓，未行特殊处理，急来我院，急诊予以对症处理后，以“胸痛待查”收入我科。起病以来，患者精神饮食欠佳，小便正常，大便未解，体力下降，体重无明显减轻。

既往史

3个月前发现高血压，血压最高190/100mmHg，平素规律服用拜新同30mg QD，自诉血压控制尚可；支气管炎20年，未正规诊治。否认冠心病、糖尿病病史。否认传染病病史。过敏史：青霉素过敏，表现为全身皮疹。

个人史

出生于上海，否认疫水、疫区接触史，无其它不良卫生习惯。

查体

T：38.1℃，P：107次/分，R：16次/分，BP：112/56mmHg
神志清楚。双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音。心律齐，未及病理性杂音。腹软，腹部无压痛反跳痛。四肢活动自如。

辅助检查

10/9血常规白细胞13.5*10*9/l，降钙素大于100，肾功能，电解质血糖心肌酶正常 10/17血常规白细胞18.46*10*9/l，血小板38*10*9/L，肺Ct提示肺炎。

初步诊断

胸痛查因：急性冠脉综合征,肺部感染,左侧液气胸,肺大泡,高血压3级极高危

诊断依据

10/9血常规白细胞13.5*10*9/l，降钙素大于100，肾功能，电解质血糖心肌酶正常 10/17血常规白细胞18.46*10*9/l，血小板38*10*9/L，肺Ct提示肺炎，有发热，胸痛症状

鉴别诊断

1.肺栓塞:胸痛，呼吸困难，气促是肺栓塞最常见的症状，严重的时候可以出现休克，呼吸频率增快，血氧下降。

2.张力性的气胸:可以突发剧烈的胸痛，极度的呼吸困难，端坐呼吸，偶尔会干咳疼痛的可以放射到肩部或甚至是腹部，病情快速进展，可以导致严重的缺氧死亡。

诊治经过

患者入院后主要予护胃、护肝、抗感染（拜复乐+头孢哌酮钠舒巴坦钠+阿比多尔）、祛痰平喘等对症治疗。 2020-10-11晚上因患者不配合一切治疗，十分狂躁，不愿吸氧，指脉氧降至80%左右，立即转入ICU。入ICU后予以气管插管接呼吸机辅助通气、CRRT、气管切开、胸腔穿刺置管引流、人工皮、抗感染（莫西沙星0.4g QD、舒普深3g Q8H、比阿培南0.3g Q12H、奥硝唑1g QD、利奈唑胺300ml Q12H、替加环素50mg Q12H首剂加量、利福平0.45g  Q12H、卡泊芬净 50mg QD首剂加量）、抗病毒（阿比多尔0.2g TID）、清除炎性因子(血必净100ml 静脉泵入 Q12H)、肝素、激素（甲强龙 40mg Q12H）、化痰平喘、护胃、护肝、护肾、输注血液制品等器官功能支持对症治疗。患者指脉氧90%左右，血压偏低，收缩压70~80mmhg左右，扩容及血管活性药物对症治疗，血管活性药物维持下血压基本可维持。 2020-10-12 行胸穿，未见气体引出，可见大量褐色浑浊带臭味液体引流出。2020-10-13患者肝肾功能进行性进展，予以CRRT维持内环境稳定。 2020-10-19气管插管第八天，仍脱机拔管困难，行气管切开接呼吸机通气。 2020-11-01脱离呼吸机，气管切开吸氧。 2020-11-09转出ICU病房。后续因压疮行人工皮。 于2020-12-02成功出院。

诊断结果

脓毒血症,感染性休克,双侧胸腔积液（部分包裹） 肺部感染,I型呼吸衰竭,心力衰竭,血小板减低,高血压病3级 极高危,左侧液气胸,肺大泡

此患者病情进展迅速十分凶险。发热。胸痛快速发展为呼吸衰竭，休克，进而演变成脓毒症，此类疾病要有预判，应该尽早气管切开，生命支持，通过CRRT维持内环境稳定，条件允许可以气管镜冲洗痰培养指导抗生素使用，重拳猛击抗感染方案联合血必净及CRRT清除炎性因子，可挽救患者生命，加快患者康复。基础研究证实血必净能够拮抗内毒素、抑制炎症反应、保护血管内皮、改善凝血紊乱、调节免疫平衡，作为一个多组分的中药注射剂，具有改善炎症、凝血、免疫等多靶点药理作用。它与抗生素联合使用疗效确切，安全性高，是值得临床实践过程中推广使用的。