主诉

腹痛伴发热5天。

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

血常规:白细胞计数 9.81*109/L,中性粒细胞百分率 78.90%,血红蛋白 111g/L,C反应蛋白 63.25mg/l；血凝常规:纤维蛋白原 5.28g/L,D-二聚体测定 4520ng/ml；肝功：总蛋白 58.20g/L,白蛋白 29.30g/L，总胆红素 87.20umol/L,直接胆红素 73.50umol/L,血清谷草转氨酶 124U/L；电解质：钾离子 2.80mmol/L；降钙素原 0.51ug/L；心梗三项+BNP/Pro-BNP:N端脑利钠肽 3030ng/L；CA19-9:糖类抗原19-9 489.00U/ml,糖类抗原125 116.00U/ml；尿液分析:胆红素 1+；血脂：总胆固醇 5.72mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 4.94mmol/L；肾功、胰酶、传染性标志物4项、粪便常规+隐血试验均无明显异常。心脏超声检查：心瓣膜退行性变 主动脉瓣反流（轻-中度）、二尖瓣反流（轻度）、三尖瓣反流（轻度）升主动脉扩张（轻度）左室舒张功能减低 。4.心电图未见异常。

初步诊断

诊断依据

1.腹痛伴发热5天。 

2.既往高血压、脑梗死病史。 

3.体检：皮肤巩膜轻度黄染，腹软，全腹压痛，无反跳痛，未触及异常包块。 

4.辅助检查：入院前：血常规+CRP：白细胞25.39×109/L，中性粒细胞数 24.63×109/L，CRP 144mg/L。腹部CT：胆总管结石。入院后：血常规:白细胞计数 9.81*109/L,中性粒细胞百分率 78.90%,血红蛋白 111g/L,C反应蛋白 63.25mg/l；肝功：白蛋白 29.30g/L，总胆红素 87.20umol/L,直接胆红素 73.50umol/L,血清谷草转氨酶 124U/L；电解质：钾离子 2.80mmol/L；降钙素原 0.51ug/L；心梗三项+BNP/Pro-BNP:N端脑利钠肽 3030ng/L；CA19-9:糖类抗原19-9 489.00U/ml,糖类抗原125 116.00U/ml；血脂：总胆固醇 5.72mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 4.94mmol/L。心电图未见异常。

鉴别诊断

1.急性胰腺炎：常在饮酒、暴饮暴食后诱发，疼痛呈持续性中上腹部剧痛，有时呈刀割样痛，伴腰背部放射，弯腰抱膝位可减轻。常有恶心呕吐，呕吐后腹痛并不减轻。多数患者有中度以上的发热。患者血、尿淀粉酶常明显升高;血淀粉酶大于正常值3倍便可确诊。B型超声波检查可见胰腺呈弥漫性或局限性肿大，CT或MRI检查也可发现胰腺周围渗出等对诊断均有重要价值。 

2.消化性溃疡穿孔：上腹部剧痛并迅速遍及全腹，体检发现腹肌板样强直，全腹有压痛与反跳痛，肝浊音界缩小或消失。X线透视或平片可发现膈下游离气体。结合既往有溃疡病史等诊断不难确定。 

3.心绞痛或急性心肌梗死：少数心绞痛或急性心肌梗死患者可表现为上腹剑突下剧痛，且疼痛可向左上腹和右上腹放射，严重时常有烦躁不安、出冷汗，有恐惧感或濒死感。心电图检查可发现深而宽的Q波、ST段抬高及T波倒置等改变。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌钙蛋白、肌红蛋白升高等对诊断极有帮助。  

4.胆道蛔虫症：单纯的胆道蛔虫症多见于青少年，常表现为突然发作的剑突下绞痛或呈钻顶样痛，少数患者采取膝胸卧位时疼痛可有所减轻，疼痛常阵发性发作，缓解期与常人一样可毫无症状。多数患者伴有呕吐，甚至有呕吐出胆汁者，也有呕吐出蛔虫者。疼痛发作期症状虽很重，但腹部常缺乏体征，这是胆道蛔虫症的特点。如行B超检查，有时在胆管内可发现虫体影像。一般而言，根据疼痛特点及B超检查，本病的确诊率可达90%以上。

诊治经过

1.完善血常规提示白细胞和中性粒细胞升高，CRP、PCT升高，转氨酶、胆红素升高，以直接胆红素升高为主。CT提示胆总管结石。 

2.流质饮食，给予奥美拉唑20mg qd iv抑酸、舒普深3g q12h抗感染、补液等治疗。患者腹痛较前减轻，体温恢复正常。因患者高龄，合并脑梗死、高血压，ERCP风险较高，家属也表示暂不考虑进一步有创治疗。5天后复查血常规+CRP、PCT正常，胆红素、转氨酶下降，予出院。

诊断结果