摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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81岁患者腹痛发热5天,CT提示胆总管结石后如何判断是否进行有创治疗?

刘爱玲内科-消化内科 主治医师

更新时间:2022-06-10 08:53

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病例摘要

【基本信息】女,81岁,退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.胆总管结石伴胆管炎 2.高血压病3级(高危)3.脑梗死个人 4.低钾血症 5.低蛋白血症 6.血脂异常

【治疗方案】予奥美拉唑20mg qd iv抑酸、舒普深3g q12h抗感染、补液等治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】胆总管结石伴胆管炎

【病案介绍】

主诉

腹痛伴发热5天。

现病史

患者5天前进食大虾后出现腹痛,表现为全腹痛,腹痛呈持续性,具体性质不能描述,伴发热,体温最高达38.0℃,无寒颤,无咳嗽、咳痰,无胸痛、胸闷,无憋气,无恶心、呕吐,无呕血,遂就诊于平度第三人民医院,行血常规+CRP:白细胞25.39×109/L,中性粒细胞数 24.63×109/L,CRP 144mg/L。腹部CT:胆总管结石,给予补液、对症退热、抗感染(甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦)治疗5天,患者腹痛较前稍有缓解,今为求进一步检查及治疗收住院。患者自发病以来,神志清,精神欠佳,饮食、睡眠欠佳,大小便正常,体重未见明显减轻。

既往史

高血压病史10年余,自服利血平片。脑梗死病史10余年,遗留言语不清及四肢肌力差。

个人史

无特殊

查体

T:36.5℃,P:66次/分,R:12次/分,BP:158/79mmHg
神志清,精神欠佳,皮肤巩膜轻度黄染,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,上腹压痛,无反跳痛、肌紧张,双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查

血常规:白细胞计数 9.81*109/L,中性粒细胞百分率 78.90%,血红蛋白 111g/L,C反应蛋白 63.25mg/l;血凝常规:纤维蛋白原 5.28g/L,D-二聚体测定 4520ng/ml;肝功:总蛋白 58.20g/L,白蛋白 29.30g/L,总胆红素 87.20umol/L,直接胆红素 73.50umol/L,血清谷草转氨酶 124U/L;电解质:钾离子 2.80mmol/L;降钙素原 0.51ug/L;心梗三项+BNP/Pro-BNP:N端脑利钠肽 3030ng/L;CA19-9:糖类抗原19-9 489.00U/ml,糖类抗原125 116.00U/ml;尿液分析:胆红素 1+;血脂:总胆固醇 5.72mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 4.94mmol/L;肾功、胰酶、传染性标志物4项、粪便常规+隐血试验均无明显异常。心脏超声检查:心瓣膜退行性变 主动脉瓣反流(轻-中度)、二尖瓣反流(轻度)、三尖瓣反流(轻度)升主动脉扩张(轻度)左室舒张功能减低 。4.心电图未见异常。

【诊治过程】

初步诊断

1.胆总管结石伴胆管炎,2.高血压病3级(高危),3.脑梗死个人 ,4.低钾血症, 5.低蛋白血症, 6.血脂异常

诊断依据

1.腹痛伴发热5天。 

2.既往高血压、脑梗死病史。 

3.体检:皮肤巩膜轻度黄染,腹软,全腹压痛,无反跳痛,未触及异常包块。 

4.辅助检查:入院前:血常规+CRP:白细胞25.39×109/L,中性粒细胞数 24.63×109/L,CRP 144mg/L。腹部CT:胆总管结石。入院后:血常规:白细胞计数 9.81*109/L,中性粒细胞百分率 78.90%,血红蛋白 111g/L,C反应蛋白 63.25mg/l;肝功:白蛋白 29.30g/L,总胆红素 87.20umol/L,直接胆红素 73.50umol/L,血清谷草转氨酶 124U/L;电解质:钾离子 2.80mmol/L;降钙素原 0.51ug/L;心梗三项+BNP/Pro-BNP:N端脑利钠肽 3030ng/L;CA19-9:糖类抗原19-9 489.00U/ml,糖类抗原125 116.00U/ml;血脂:总胆固醇 5.72mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 4.94mmol/L。心电图未见异常。

鉴别诊断

1.急性胰腺炎:常在饮酒、暴饮暴食后诱发,疼痛呈持续性中上腹部剧痛,有时呈刀割样痛,伴腰背部放射,弯腰抱膝位可减轻。常有恶心呕吐,呕吐后腹痛并不减轻。多数患者有中度以上的发热。患者血、尿淀粉酶常明显升高;血淀粉酶大于正常值3倍便可确诊。B型超声波检查可见胰腺呈弥漫性或局限性肿大,CT或MRI检查也可发现胰腺周围渗出等对诊断均有重要价值。 

2.消化性溃疡穿孔:上腹部剧痛并迅速遍及全腹,体检发现腹肌板样强直,全腹有压痛与反跳痛,肝浊音界缩小或消失。X线透视或平片可发现膈下游离气体。结合既往有溃疡病史等诊断不难确定。 

3.心绞痛或急性心肌梗死:少数心绞痛或急性心肌梗死患者可表现为上腹剑突下剧痛,且疼痛可向左上腹和右上腹放射,严重时常有烦躁不安、出冷汗,有恐惧感或濒死感。心电图检查可发现深而宽的Q波、ST段抬高及T波倒置等改变。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌钙蛋白、肌红蛋白升高等对诊断极有帮助。  

4.胆道蛔虫症:单纯的胆道蛔虫症多见于青少年,常表现为突然发作的剑突下绞痛或呈钻顶样痛,少数患者采取膝胸卧位时疼痛可有所减轻,疼痛常阵发性发作,缓解期与常人一样可毫无症状。多数患者伴有呕吐,甚至有呕吐出胆汁者,也有呕吐出蛔虫者。疼痛发作期症状虽很重,但腹部常缺乏体征,这是胆道蛔虫症的特点。如行B超检查,有时在胆管内可发现虫体影像。一般而言,根据疼痛特点及B超检查,本病的确诊率可达90%以上。

诊治经过

1.完善血常规提示白细胞和中性粒细胞升高,CRP、PCT升高,转氨酶、胆红素升高,以直接胆红素升高为主。CT提示胆总管结石。 

2.流质饮食,给予奥美拉唑20mg qd iv抑酸、舒普深3g q12h抗感染、补液等治疗。患者腹痛较前减轻,体温恢复正常。因患者高龄,合并脑梗死、高血压,ERCP风险较高,家属也表示暂不考虑进一步有创治疗。5天后复查血常规+CRP、PCT正常,胆红素、转氨酶下降,予出院。

诊断结果

1.胆总管结石伴胆管炎 2.高血压病3级(高危)3.脑梗死个人 4.低钾血症 5.低蛋白血症 6.血脂异常

【分析总结】


胆总管结石急性发作时表现为突发右上腹阵发性绞痛,常在饱餐、进食油腻食物后,或在夜间发作,疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部,伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状,有时伴有发热、梗阻性黄疸表现,如皮肤巩膜黄染,尿色加深,大便为陶土样便。查体可见右上腹有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张,Murphy征阳性,有的可扪及肿大而有触痛的胆囊。辅助检查结果可有白细胞、中性粒细胞升高,肝功提示以直接胆红素升高为主的总胆红素升高,转氨酶升高,腹部B超及CT可明确诊断。该患者为老年女性,临床表现为腹痛、发热2天,查体示皮肤巩膜轻度黄染,上腹压痛,辅助检查提示白细胞、中性粒细胞升高,以直接胆红素升高为主的总胆红素升高,转氨酶升高,CT提示胆总管结石,诊断胆总管结石伴胆管炎明确。治疗上,该患者经抑酸、补液、抗感染治疗后,腹痛缓解,体温恢复正常,复查各项指标较前好转。予出院。

病例来源:爱爱医

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张永奇 普通内科医师

已经学习,谢谢分享

许士涛 普通内科医师

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侯容容 普通内科主治医师

已学习,受益匪浅

张永奇 普通内科医师

病例分析的很好。受益匪浅,谢谢分享

赵宝荷 妇产科综合主管护师

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张永奇 普通内科医师

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毕新春 普通内科主治医师

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沈爱兰 护理咨询护师

学习了,有收获,

毕英杰 护理咨询主管护师

病历分析的非常到位受益匪浅谢谢分享

赵宝荷 妇产科综合主管护师

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侯容容 普通内科主治医师

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张永奇 普通内科医师

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u****7 快问医生

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蒋瑞庆 普通内科副主任医师

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王伟霞 妇产科综合医师

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张万峰 普通内科主治医师

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张印清 医学影像科副主任护师

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毕新春 普通内科主治医师

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国淑香 普通内科护师

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李艳玲 普通内科医师

谢谢已学习