主诉

阵发性腹痛10月，逐渐加重半月。

现病史

10月前无明显诱因突发腹痛，呈阵发性钝痛，遂到舞钢市第一人民医院就诊（具体治疗不详），近10个月来上述症状间断出现，均给予对症治疗，因可耐受，未进一步检查及治疗。半月前腹痛逐渐加重，伴腹胀、恶心等症状，无寒颤、高热，无腹泻、黑便、便血。为求进一步治疗，遂来我院门诊就诊，行下腹部CT提示：盆腔右侧软组织密度团块，局部肠壁增厚，较前进展，建议进一步CT增强检查。为求进一步治疗，门诊以“盆腔肿物：肿瘤？腹内疝？”收住院。自发病以来，精神状况较差，睡眠状况较差，饮食情况欠佳，大便如常，小便正常，近期体重无明显变化。

既往史

无高血压、无心脏病、无脑血管意外等心脑血管疾病史。无病毒性肝炎、无肺结核、无伤寒等重要传染病史。无肺炎、无慢性支气管炎、无哮喘等肺疾病史}。无急慢性肾炎、无肾衰等肾疾病史}。无糖尿病、无甲状腺机能亢进等内分泌系统疾病史，无手术、无外伤、无输血史，无食物过敏史、无药物过敏史}。

查体

T：37.0℃，P：105次/分，R：19次/分，BP：120/62mmHg
腹部平坦，无胃型，无肠型，无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，腹肌触诊柔软，下腹部有压痛，无反跳痛，可触及一包块，边界不清，活动度差。肝肋下未及，胆囊无压痛，Murphy征呈阴性。脾肋下未及，肾区无叩痛。无腹部包块，肝浊音界存在，移动性浊音呈阴性。肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。

辅助检查

2020年11月12日全腹部平扫CT提示：中下腹局部小肠肠管呈“鸟嘴样”改变，肠系膜呈“漩涡征”，考虑肠扭转可能，中腹部部分肠管壁略厚，请结合临床。腹部肠管多发积气、积液、扩张并多发气液平面形成，考虑肠梗阻，请结合临床。腹部部分肠管内高密度影，请结合临床。肝左叶少许17mm以下类圆形低密度灶，建议增强CT检查。2029年11月13日腹部增强CT提示：经周围静脉高压团注适量对比剂行全腹部CT增强示： 下腹部部分肠管及血管走形扭曲，呈环形，正中部分见肠管疝入，肠管壁增厚，增强扫描未见明显异常强化，其近端肠管明显积液扩张，并见多发宽大气-液平面。部分肠管积气扩张。肝脏大小、形态正常，肝脏见多发类圆形低密度影，大者位于肝左叶，直径约12mm，增强各期未见明显对比强化，边界清；肝内、外胆管无扩张。胆囊、胰腺、脾脏、双肾、双侧肾上腺未见明显异常强化。双侧肾盂、输尿管未见明显扩张。膀胱充盈可，壁不厚，腔内未见异常密度影。前列腺体积不大。腹膜后及盆腔未见肿大淋巴结影。盆腔见液性密度影。2021年1月4日我院下腹部CT提示：与2020-11-26腹部CT相比示：盆腔右侧软组织密度团块，局部肠壁增厚，较前进展，建议进一步CT增强检查。小肠积气、积液，较前减轻。肝脏囊肿可能。右肾下部低密度灶同前，建议CT增强进一步检查。 2021年1月5日盆腔增强CT提示：回肠远段肠壁明显增厚、强化，肠腔扩张，考虑肿瘤性病变，淋巴瘤可能大，建议活检明确诊断。肝脏多发囊肿。盆腔少许积液。

初步诊断

1.盆腔肿物：小肠肿瘤？腹内疝？ 2.不完全性肠梗阻 3.肝囊肿

诊断依据

1.阵发性腹痛10月，逐渐加重半月。 

2.腹部平坦，无胃型，无肠型，无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，腹肌触诊柔软，下腹部有压痛，无反跳痛，可触及一包块，边界不清，活动度差。肝肋下未及，胆囊无压痛，Murphy征呈阴性。脾肋下未及，肾区无叩痛。无腹部包块，肝浊音界存在，移动性浊音呈阴性。肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。 

3.2021年1月4日我院下腹部CT提示：与2020-11-26腹部CT相比示：盆腔右侧软组织密度团块，局部肠壁增厚，较前进展，建议进一步CT增强检查。小肠积气、积液，较前减轻。肝脏囊肿可能。右肾下部低密度灶同前，建议CT增强进一步检查。 2021年1月5日盆腔增强CT提示：回肠远段肠壁明显增厚、强化，肠腔扩张，考虑肿瘤性病变，淋巴瘤可能大，建议活检明确诊断。肝脏多发囊肿。盆腔少许积液。

鉴别诊断

1.肠易激综合征（IBS）：为腹痛等腹部不适伴有大便习惯或性状改变，排便后腹部症状缓解，而缺乏器质性和生化异常可以解释这些症状的一类功能性胃肠病。临床特点、生化检查以及消化内镜检查有助于确立IBS的诊断。 

2.急性胃肠炎：多有进食不洁食物、旅行或聚餐等饮食改变病史，相同饮食行为者共同发病，有助于病因判断。常见恶心、呕吐和腹痛等胃肠道症状以及发热等全身反应。外周血象多见有升高。 

3.肠结核：有肺结核等结核病史，病变主要涉及回盲部，有时累及邻近结肠但不呈节段性分布，瘘管及肛门直肠周围病变少见，结核菌素试验阳性等有助于肠结核诊断。对鉴别有困难者建议先进行诊断性抗结核治疗。有手术适应症者可行手术探查，病变肠段与肠系膜淋巴结病理组织学检查发现干酪坏死性肉芽肿可确诊为肠结核。  

4.溃疡性结肠炎：具有持续或反复发作腹泻和粘液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等非感染性肠炎基础上，具有结肠镜检查及黏膜活检组织学就可确诊。

诊治经过

患者入院后积极完善各项化验检查，向患者及其家属告知病情及手术事宜，拟行开腹探查：右半结肠切除术，术前与患者及其家属谈话并签署知情同意书。手术简要过程：常规消毒，铺巾。取下腹正中切口，长约20cm，依次切开腹壁，护皮，进入腹腔，探查腹腔见：肝脏、胆囊、胃、胰腺未见异常，腹膜、盆腔未见癌转移结节，盆腔少量积液，回盲部有粘连，回肠末段触及肿瘤，大小约10.0cm*8.0cm*8.0cm，侵及肠壁全层及盲肠、侧腹壁，并侵犯膀胱，余小肠、结肠及肠系膜未见异常。超声刀操作：钝性、锐性游离回盲部粘连，见瘤体坏死严重，分离过程中肿瘤破裂，取部分瘤体送快速冰冻提示：恶性肿瘤，不除外淋巴瘤。用湿盐水纱布保护周围组织，显露回结肠血管、右结肠血管，依次清除血管根部脂肪及淋巴组织并结扎切断回结肠血管及右结肠血管。打开右侧结肠旁沟腹膜，向上游离升结肠至肝曲，分离出右侧输尿管并予以保护，继续向下分离，将肿瘤连同回盲部周围侧腹膜完全游离，距肿瘤约10cm处一次性切割闭合器切断回肠，取肠钳，于升结肠上段取钳夹并切断升结肠，移除标本。回肠末端消毒后插入26mm一次性吻合器底针座，再提起横结肠断端，消毒后插入26mm一次性吻合器机身，行横结肠与末段回肠侧端吻合，再取一次性直线切割闭合器封闭横结肠切口，横结肠与回肠吻合口及横结肠闭合端均取2号可吸收线缝合加固，关闭回肠与横结肠间系膜。查吻合口通畅，无狭窄，张力不高，血运好。湿盐水纱布保护肠管，术中请泌尿外科医师上台，查看瘤体未侵及膀胱输尿管口，遂给予切除瘤体侵犯的大部分膀胱，留置膀胱造瘘管，用2-0可吸收缝线全层缝合膀胱，夹闭尿管后，经造瘘管注入生理盐水，未见缝合处漏水。大量温蒸馏水冲洗腹腔，查无活动性出血，放置结肠旁沟吻合口后方及盆腔引流管各一根另戳孔分别引出体外。清点纱布器械无误后关腹，缝合各层至皮肤。术毕。手术顺利。术中出血量约600ml。所切除标本交家属过目后送常规病理检查。术后第一天，患者自诉腹部切口处疼痛，感恶心，无呕吐，感咳嗽，咳嗽时腹壁切口疼痛加重，禁食水，留置胃管，引流通畅，留置导尿，引出清亮尿液，膀胱造瘘管引出清亮尿液，大便未解，未排气。查体：神志清，精神差，腹部切口敷料清洁，吻合口处引流管引出淡红色血性液体约300ml，盆腔引流管引出淡红色血性液体约50ml。2021-01-08血常规提示：白细胞 10.16*10^9/L ↑，中性粒细胞计数 9.32*10^9/L ↑，嗜中性粒细胞百分比 91.70% ↑，红细胞 3.86*10^12/L ↓，血红蛋白 113g/l ↓。 生化检验报告：胆碱酯酶 4450U/L ↓，白蛋白 33.4g/l ↓，葡萄糖 14.64mmol/l ↑，总钙 2.09mmol/l ↓。给予抑酸、补液、营养支持、抗感染治疗。术后第二天，患者仍诉腹部切口处疼痛，感恶心，无呕吐，感咳嗽，咳嗽时腹壁切口疼痛加重，禁食水，留置胃管，引流通畅，留置导尿，引出清亮尿液，膀胱造瘘管引出清亮尿液，大便未解，未排气。查体：神志清，精神差，腹部切口敷料清洁，吻合口处引流管引出淡红色血性液体约100ml，盆腔引流管引出淡红色血性液体约40ml。继续给予前治疗方案。第五天，患者诉已排气。嘱患者暂少量饮水。第六天下午出现发热，最高38.0℃，经物理降温后体温下降，给予复查下腹部+盆腔CT，结果未见明显术区积液。第十天，给予拔出膀胱造瘘管。 术后2周，给予拔除尿管，观察一天无明显不适，给予办理出院。术后半月患者前往肿瘤内科行化疗，化疗方案为：CHOP联合美罗华。

诊断结果

1.盆腔肿物：小肠肿瘤？腹内疝？ 2.不完全性肠梗阻 3.肝囊肿

患者术后病理结果提示：弥漫大B细胞淋巴瘤IV期（图6）。      从该病例中总结如下：1.弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。其发病率占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的31％～34％，在亚洲国家一般大于40％。作为一种侵袭性NHL，DLBCL的自然病程相对较短，但一定比例的患者可以在接受恰当治疗后得到治愈。既往，DLBCL的治疗以化疗为主，患者在接受包含蒽环类药物的联合化疗后，约1/3患者生存期在5年以上。利妥昔单抗联合化学治疗方案的出现进一步将DLBCL患者的长期生存率明显提高。而PET-CT引入疾病评估体系后，能更精确地指导临床的治疗和判断疾病的预后。该病人因家庭经济条件有限，入住肿瘤内科后未能行PET-CT检查，但是化疗前经过胸部及全腹部增强CT评估。       2.肠系膜根部或腹膜后多发肿块或结节也是淋巴瘤常见ＣＴ表现。 肿块一般体积较大，直径 ５～１３ｃｍ常见，出血、坏死少见；累及范围广，常常包绕腹腔干、肠系膜上静脉和动脉呈“三明治”样外观，增强后，肿块轻度强化。肠管壁增厚、僵硬，管腔不规则狭窄，或狭窄与扩张同时存在，受累肠段较长（与肠癌不同）。 肠壁增厚多较明显，增厚肠壁对称或不对称，肠梗阻现象少见。 肠管受累同时一般伴有腹腔或腹膜后结节和肿块。需要于肠道其它疾病相鉴别，如：小肠肿瘤（回盲部）、克罗恩病、胃肠道间质瘤、肠结核、溃疡性结肠炎等。该病人反复出现腹痛、不全性肠梗阻，在之前就诊过程中甚至考虑为腹内疝，按不全性肠梗阻治疗后症状可缓解，因此我们以后在遇见这种反复肠梗阻病人时一定要多去想一想，这样才能减少误诊及漏诊率，同时也能更好地积累自己的临床经验。对病情进展快，伴有腹痛、腹部包块、腹腔积液，腹腔淋巴结肿大的病例，应考虑淋巴瘤可能，结合内镜、影像学检查等综合分析，必要时尽早行剖腹探查明确诊断。