摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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38岁教师突发意识丧失7小时,期间为何发生尿失禁?

马志刚内科-普通内科 主治医师

更新时间:2022-07-11 10:48

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病例摘要

【基本信息】男,38岁,教师

【发病原因】病因不明

【临床诊断】心律失常: 心室颤动, 室性心动过速, 室性期前收缩, 阵发性心房颤动, 心肺复苏术后, 完全经皮心脏自动复律除颤器安装术成功,

【治疗方案】经皮心脏自动复律除颤器安装术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】心律失常: 心室颤动, 室性心动过速, 室性期前收缩, 阵发性心房颤动

【病案介绍】

主诉

突发意识丧失7小时。

现病史

患者7小时前睡眠中醒来后发现自己已滚落在地,尿失禁,伴恶心、呕吐、头晕、乏力,无头痛,无视物旋转,无言语及肢体活动障碍,无心悸,无胸痛、胸闷、呼吸困难。4个半小时前急诊监护室观察过程中患者突发意识丧失,四肢抽搐,心电监护示心室颤动,给予心肺复苏、电除颤后恢复窦性心律,此后反复出现室性心动过速、心房颤动、心室颤动,给予电除颤、胺碘酮、利多卡因等治疗后恢复窦性心律,患者意识恢复。患者意识丧失前始终无胸痛、胸闷发作。查肝肾功能、电解质正常,肌钙蛋白阴性,为进一步诊治急诊以“心律失常”收入院。

既往史

既往体健。父亲42岁猝死。

查体

T:36.2℃,P:70次/分,R:18次/分,BP:131/81mmHg

T:36.2℃,P:70次/分,R:18次/分,BP:131/81mmHg。发育正常,营养中等,正力体型,平车推入病房,神志清楚。查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、包块。眼睑无水肿,结膜苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔正圆等大,对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻无异常。口唇无发绀,口角无偏斜。颈软无抵抗,甲状腺不大。胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度正常,双肺叩诊清音。肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界不大,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,A2>P2。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,柔软,无抵抗,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。四肢肌力正常。双侧Babinski征阴性,颈强直阴性。

辅助检查

2018-10-5  4:02我院急诊心电图:窦性心律,I、aVL导联ST段轻度抬高0.05mV。
2018-10-5  4:26我院急诊心电图:异位心律,心房颤动。
2018-10-5  5:02我院急诊心电图:窦性心律,频发室星期前收缩,二联律。
2018-10-5  9:23我院急诊心电图:窦性心律,I、aVL导联ST段轻度抬高0.05mV。
急诊生化全项:肌酸激酶同工酶 22.47U/L,血糖6.00mmol/L,肝肾功能、电解质、血脂均正常范围。
急诊凝血五项:纤维蛋白原1.63g/L,其他正常范围。
急诊科4:37病情稳定后化验乳酸4.29mmol/L。
急诊科血常规未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

心律失常:心室颤动,室性心动过速,室性期前收缩,阵发性心房颤动,心肺复苏术后,

诊断依据

依据患者发病时心电图及心电监护情况可诊断。

鉴别诊断

1.电解质紊乱:可出现心律失常、甚至恶性心律失常,该患者急诊化验电解质正常,除外。 

2.心肌炎:患者近期无发热、咳嗽、腹泻等病毒感染史,心肌酶正常,不支持心肌炎所致心律失常。 

3.冠心病:患者中年男性,无高血压病、糖尿病病史、吸烟等明显动脉硬化危险因素,且该患者无发作性胸痛症状,急诊科肌钙蛋白阴性,考虑可能性不大,可行冠脉造影明确。

诊治经过

入院后予重症护理,监护、吸氧,该患者入院后监护示室性期前收缩,未再心室颤动、心房颤动,予美西律150mgQ8小时抗心律失常治疗,辅酶Q10营养心肌治疗。查心脏彩超:二尖瓣反流(轻),主动脉瓣反流(轻)。血常规:中性粒细胞比率89.1%,白细胞计数10.91*10^9/L,红细胞计数4.58*10^9/L,血红蛋白156g/L,血小板计数244*10^9/L。复查生化全项未见明显异常。甲状腺功能5项:血清三碘甲状腺原氨酸1.23nmol/L,血清促甲状腺激素0.263mIU/L,其余正常。行冠状动脉造影术:冠状动脉未见异常。分析患者诊断恶性心律失常,入院后化验检查未发现引起该病的可逆因素,为ICD植入适应症,无手术禁忌症,建议行ICD植入术,患者及家属理解并同意手术,签署同意书。术前6-8小时禁食,手术区备皮,建立静脉通路,于2018-10-14全麻下行完全经皮心脏自动复律除颤器安装术(ICD植入术)成功,术中过程顺利,无手术并发症发生,术后左胸部局部切口无菌纱布包扎,无出血及血肿,术后描计心电图:窦性心律,ST-T较前无动态改变,多功能监护、观察生命体征,加强术后护理与观察。嘱患者平卧6小时,禁食水6小时,适当补液。考虑到手术时间较长,予头孢呋辛1.5g日二次静点预防术后感染治疗3天。切口愈合良好、拆线,术后10天患者无不良反应及不适主诉,病情好转出院。出院医嘱:1.注意休息,保持切口清洁、干燥。2.起搏器植入卡必须随身携带,避免进入强磁场环境(避免进行医学核磁检查)。起搏器勿与硬物碰撞。出院后第1个月、第3个月、第6个月及此后的每半年携带起搏器植入卡复诊进行起搏器测试。3.3个月后复查甲状腺功能。4.每次复诊时一定带出院记录。待外送检查心律失常基因检测结果回报电话告知患者门诊复诊。出院后1周、2周、4周随访,患者无不适主诉。随访3年,患者目前正常生活、工作,无心悸、胸闷、胸痛等不适。

诊断结果

心律失常:     心室颤动,     室性心动过速,     室性期前收缩,     阵发性心房颤动,     心肺复苏术后,     完全经皮心脏自动复律除颤器安装术成功,

【分析总结】


讨论:心室颤动病因:1.冠心病,尤其是发生急性心肌梗塞、心力衰竭和(或)室壁瘤患者,心肌梗死后半年内患者,甚至不稳定性心绞痛患者;2.原发性扩张型和肥厚型心肌病、瓣膜病;3.原发性和继发性QT间期延长综合征,可能由药物作用或电解质紊乱引起;4.病窦综合征或高度房室传导阻滞所致严重心动过缓;5.电击或雷击;6.低温;7.洋地黄、肾上腺素类药物过量;8.少数预激综合征;9.少数二尖瓣脱垂综合征。 该患者为中年男性,既往无高血压病、糖尿病、高血脂、吸烟等任何动脉硬化危险因素。无心绞痛病史,无心律失常病史。其父42岁猝死,病因不明。此次睡眠中醒来发现自己躺在地上,发现尿失禁,无神经系统功能受损症状及体征,其10岁孩子拨打120送我院急诊,就诊后约10分钟,患者出现阿斯综合征,监护提示心室颤动,立即电除颤,心律很快恢复窦性心律,之后反复室颤、室性心动过速,经反复电除颤、胺碘酮、利多卡因等抢救及治疗,患者病情稳定、收入院,之后未再心室颤动,心脏彩超无心肌炎、心肌病、瓣膜病、心脏扩大表现,冠脉造影未见异常。经行完全经皮心脏自动复律除颤器安装术成功,病情好转出院。外送心律失常基因检测回报正常,故该患者反复室颤病因不明,随访3年来患者情况良好。

病例来源:爱爱医

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张永奇 普通内科医师

已经学习,谢谢分享

蒋瑞庆 普通内科副主任医师

已经学习了,处理得很好

李翠香 普通内科医师

学习

u****7 快问医生

谢谢分享,受益匪浅

毕新春 普通内科主治医师

学习了,很好

张万峰 普通内科主治医师

学习了,分析的透彻

苟明国 药剂科药师

很好的病历,学习了,受益匪浅,谢谢分享!

国淑香 普通内科护师

学习了

张印清 医学影像科副主任护师

学习学习有收获!

赵学莉 普通内科主管护师

学习了

王素花 普通内科医师

学习了,感谢同行分享。

李艳玲 普通内科医师

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李秀景 超声诊断科主治医师

学习了,***经验。

崔伟 普通内科医师

学习了,谢谢分享

冯寿岐 心血管内科主任医师

已学习,处理得当。

芦文利 妇产科综合主治医师

学习中,感谢同行的分享

潘存斌 普通外科医师

是神经内科的原因,脑组织缺氧而致。

李艳玲 普通内科医师

已学习

李利生 普通内科主治医师

学习了

孙俭萍 普通内科副主任护师

已学习