主诉

乏力3天，黑便1天

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

入院后完善相关检查：血常规:血红蛋白 67g/L。粪便常规+隐血试验:胶体金法潜血 弱阳性/LP。肝功能：白蛋白33.4g/L。肾功:尿素 10.8mmol/L。铁蛋白 10.55ng/mL。肿瘤标志物筛查、血清转铁蛋白测定、糖化血红蛋白、血脂、血糖、凝血均无明显异常。腹部CT平扫：胃内见团片状混杂高密度影。胃内积血？左肾小结石。除外禁忌后，行胃镜检查：胃窦可见一巨大不规则肿块，表面不平整，边界欠清，周边粘膜聚集；粘膜粗糙，红白相间，以白为主，粘膜下血管透见。慢性萎缩性胃炎 胃癌。

初步诊断

诊断依据

1.乏力3天，黑便1天 

2.既往史：“脑血管供血不足”病史2年，口服阿司匹林100mg qd治疗；“颈内动脉粥样硬化”病史3年。 

3.查体：贫血貌。 

4.辅助检查：血常规:血红蛋白 67/L。粪便常规+隐血试验:胶体金法潜血 弱阳性/LP。肝功能：白蛋白33.4g/L。肾功:尿素 10.8mmol/L。铁蛋白 10.55ng/mL；腹部CT平扫示胃内积血 左肾小结石。胃镜检查：胃窦可见一巨大不规则肿块，表面不平整，边界欠清，周边粘膜聚集；粘膜粗糙，红白相间，以白为主，粘膜下血管透见。慢性萎缩性胃炎 胃癌。

鉴别诊断

1.胃癌并出血：很少大量出血，多为少量持续出血，大便潜血持续阳性，有时溃疡型胃癌可引起大量出血。多见于中老年，可伴食欲不振、进行性消瘦及贫血等。体检可触及上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）。胃镜和病理组织学检查可明确诊断。 

2.食管胃静脉曲张破裂出血：骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，出血量大（一次可达500-1000ml）时伴有周围循环衰竭表现，呕血可反复发作；多有慢性乙型或丙型肝炎、肝硬化病史；体检可有贫血、脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等，实验室检查可见肝功能异常等。 

3.消化性溃疡并出血：常有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛可缓解。主要表现为黑便，少量出血仅表现大便潜血阳性，量大可呕血。胃镜检查可确定溃疡部位、大小，结合病理学检查可鉴别良恶性溃疡。

4.急性胃粘膜病变：起病急骤，常以出血为首发表现。多有诱因，如大量饮酒、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、服用用激素或NASIDs（非甾体类抗炎药 ） 药物等。胃镜下病变呈多发性糜烂或多发浅表溃疡。出血可在短期内反复发生，但短期内迅速愈合，急诊胃镜检查可明确诊断。 

5.食管贲门粘膜撕裂综合症：多有剧烈呕吐或干呕病史，胃内压急升，继而贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂引起大出血。急诊内镜检查明确诊断。

诊治经过

1.完善血常规提示中度贫血，便OB阳性，肝功提示白蛋白稍低，肾功提示尿素氮升高，铁蛋白低。CT提示胃内积血，胃镜提示胃癌。因此诊断考虑胃癌并出血。 

2.禁饮食，给予奥美拉唑20mg bid iv抑酸、补液、输红细胞、蔗糖铁100mg iv qod等对症支持治疗。患者未再排黑便，逐渐过渡至流食，3天后复查HGB 82g/L。胃肠外科会诊建议行胃大部分切除术。故转入胃肠外科治疗。

诊断结果