硬膜外导管术后拔出困难一例
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2021-03-27 07:58
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【病案介绍】
主诉
孕39+1周下腹胀痛5小时
现病史
产妇以往月经规则，G1P0,末次月经2020-3-28，预产期：2021-1-5。患者孕1+月B超宫内早孕，早孕反应轻。孕4+月自觉胎动至今，孕中期行数次超声检查，无明显异常。孕妇于今日下午14点自觉下腹痛不适，伴阴道动红，无阴道流水。现来我科住院待产。我科以 孕1产0孕39+1周临产 入住我科。
既往史
平素体健，否认肝炎肝炎结核病史，无药敏史。
查体
T：36.4℃，P：90次/分，R：16次/分，BP：130/80mmHg
T:36.4℃ ,P:90次/分,R:16次/分,BP:130/80/mmhg。神清，精神好，检查合作，步入病房，颈软，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺未闻及异常，腹软，肝脾肋下未及，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。
专科情况：宫高32cm，腹围96cm，胎心152次/分，未触及明显宫缩，阴道无出血流水，未行内诊。
辅助检查
入院检查：胎心监护：评10分，有宫缩波。心电图正常。B超：头位单活胎 ，子宫肌层最薄处厚约2.3㎝.
血常规：白细胞 7.7×10^9/L、红细胞 3.52×10^12/L、血红蛋白 89 g/L、血小板 269×10^9/L、红细胞压积 27.2 %、中性细胞比率 76.10 %。
血糖测定：葡萄糖 3.32 mmol/L，输血全套：乙肝表面抗原 阳性(+)、乙肝e抗体 阳性(+)、乙肝核心抗体 阳性(+)， 余项阴性(-)，
尿常规：尿胆原 Neg、酮体 1+、蛋白质 Neg， 血型鉴定：ABO红细胞定型 B、Rh血型鉴定 阳性(+)、血型单特异性抗体鉴定 阴性(-)， 肾功能：肌酐 49.3 umol/L、二氧化碳结合率 22.6 mmol/L，肝功能：总胆红素 7.9 umol/L、谷草转氨酶 19 U/L、谷丙转氨酶 8 U/L、总蛋白 63.6 g/L，电解质：钾 4.01 mmol/L、钠 136.3 mmol/L。新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA 阴性，新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgM 阴性、新冠抗体IgG 阴性。
【诊治过程】
初步诊断
孕39+1周临产G1P0 单活胎
诊断依据
产妇28岁，孕39+1周下腹胀痛五小时。既往体健。宫高32cm，腹围96cm，胎心152次/分，未触及明显宫缩，阴道无出血流水。超声示双顶径9.6cm 羊水4.1cm 胎盘Ⅱ°
鉴别诊断
诊断明确，无需鉴别
诊治经过
诊疗计划：1，完善相关辅助检查。2，注意观察产程进展及胎心变化可实施顺产或剖宫产。
麻醉简要经过：监测NIBP SPO2 HR RR，开放静脉后左侧卧位取腰3_4间隙穿刺，行腰硬联合麻醉，置管备用。穿刺略困难，置管欠通畅。术中麻醉效果优，使用0.5%的左布比卡因2.2ml.。麻醉平面:T8-S。术中顺利取出一活男婴，评分8分。术必拔管时发现拔管困难，立即采取穿刺时左侧卧位屈膝再次试图拔管失败，请示上级，和患者及家属沟通后决定带管回病房再寻求合适时机拔管。家属表示理解，妥善处理导管后送回病房。
次日病房采取穿刺时体位拔管仍失败，硬膜外导管变细。放弃继续拔管。请示上级，科内集体讨论后决定患者回手术室左侧卧位屈膝利多卡因局部浸润麻醉下试图拔管仍失败，上级医生采取中心静脉穿刺包内扩张器穿过导管扩皮试图拔管仍失败。后请脊柱外科医生会诊，如拔管时硬膜外导管断裂，立即行手术切开取出。脊柱外科医生采取缓慢持续用力牵引硬膜外导管拔管成功，可见导管明显压痕变细，未见打结。消毒穿刺点无菌敷料覆盖，送回病房。
诊断结果
G1P1孕39+1周剖宫产一活男婴评分8分,
硬膜外导管拔出困难
【分析总结】
1，这是一罕见硬膜外导管拔出困难的麻醉病例。
2，患者行硬膜外穿刺，穿刺点为腰1-2，因患者肥胖（BMI38kg/m2），穿刺方法取侧入法，穿刺时困难，置管略不畅，但可置入到既定深度，推药通畅。术毕拔管时困难。
3，本例拔管困难原因：患者因素——肥胖，穿刺时困难，多次穿刺，硬膜外导管受压，拔出困难。穿刺时遇到置管不畅应管和针一起退出重新穿刺，勉强置入导致拔出困难。有资料显示，钢丝加强型导管和普通塑料导管相比，前者不易打结断裂，置管更容易，但拔管较困难。
4，出现拔管困难首先报告上级，并向患者及家属进行医患沟通避免患者不必要的担心。切忌暴力盲目拔管导致其断裂。尽量采取无创方法拔管，手术取出不仅增加患者痛苦，增加医患双方心理负担，还有可能引发医疗纠纷，万不得已绝对不要采取此法。
病例来源：爱爱医
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